血培养阳性报警时间的临床应用

作者：段京京 宁永忠 赵雪 张婉 周显航

感染性疾病领域中，菌血症或血流感染(bloodstream infection，BSI)以及由其导致的脓毒症是重症感染。随着血管内插管的广泛应用，需要插管的患者中部分患者病情危重，而插管又将皮肤黏膜屏障破坏，后续处置不当会成为感染源，导致血流感染，加重患者的病情。因此对插管相关性感染(catheter–related infection，CRI)和插管相关性血流感染(catheter–related bloodstream infection，CRBSI)的防控、诊断和处置也日益成为临床的焦点。在BSI和CRBSI的诊断试验中，血液细菌/真菌培养是最重要的检查，诊断的金方法。在一般的CRI中，血培养也有一定诊断价值。

一、TTP的相关概念，影响因素，报告方法

血培养阳性报警时间(time to positivity，TTP)指血液离体那一刻开始(一般当时就注入血培养瓶中)，到血培养仪器阳性报警为止的一段时间。密切相关的一个衍生参数是阳性报警时间差(differential time to positivity，DTTP)。DTTP是CRBSI的一个参数，指同时经血管内插管留取血液和经皮穿刺留取血液，同时做血培养时，两者的报警时间差。如果是相应导管导致的CRBSI，则经该导管采集的血液培养TTP必然比经皮标本短。利用DTTP，可以判断该导管是否是CRBSI的感染源。

而TTP的决定性因素包括2点：微生物种属和数量。种属是内因。不同菌种，生长速度客观上有差异，进而导致TTP不同。

第二个决定性因素是注入培养瓶的微生物的数量。因为检查的是血液中的微生物，所以微生物数量转换为血液体积、血液中微生物的浓度。规范操作时，血液体积成人患者应该是7～10 ml，新生儿是1 ml。体积少，TTP会假性延长。而血液中微生物的浓度和疾病严重程度有关，这是TTP这个参数在临床应用的原理之一。而经导管、经皮采集的血液中微生物浓度不同，也是DTTP的原理。

除了采血体积外，操作环节两个影响结果的因素是采集时间和上机前时间。目前国际指南要求护士采集血液标本后，以手写方式将时间写在检查单或培养瓶上，精确到分。而上机前时间，则成为现实操作环节影响TTP准确性的重要因素。延迟送检，会导致TTP假性缩短，还会影响温度。极端情况下，延迟送检会导致假阴性结果。此时就不仅影响TTP，甚至逆转结果，影响培养可信性。此外，实验室没有及时上机，也会影响结果。

确定和报告TTP的方法：(1)采集血液时，在检查单或培养瓶上写明采集时间，精确到分；(2)立即送检，立即上机；(3)记录上机时间，精确到分，延迟时间越短越好；(4)血培养有阳性报警时，记录仪器培养的时间；(5)延迟时间加仪器培养的时间即TTP；(6)报告单上注明TTP数值。

确定和报告DTTP的方法：(1)经皮肤和经导管同时采集血液，体积相同，在检查单或培养瓶上写明采集时间，精确到分；(2)立即送检，立即同时上机；(3)分别记录二者的TTP(同上)；(4)经皮肤标本TTP减去经导管标本TTP为DTTP；DTTP≥2 h为阳性；(5)报告单上注明DTTP数值。

二、真实可信的TTP、DTTP结果在临床中的作用

1．判断疾病的严重程度：

北京大学第一医院研究显示，大肠埃希菌菌血症短TTP组和长TTP组相比，病死率有显著增加(25.6%和7.6%, 0.001PP[1]。鲍曼不动杆菌菌血症研究显示，TTP还是该菌所致感染性心内膜炎的预测指标[2]。

判断预后不良的TTP阈值在不同微生物种属是不同的。大肠埃希菌菌血症时TTP判断住院病死率的阈值分别是：7、9.38和10.25 h。因为诊断标准、纳入病例等不同，不同研究的阈值结果有差异。而其他菌种报告的阈值包括：金黄色葡萄球菌12 h、肺炎克雷伯菌7 h、阴沟肠杆菌16.3 h、铜绿假单胞菌18 h[3]、假丝酵母菌24 h[4]。有研究报道革兰阴性杆菌阈值为11 h，每缩短1 h，病死率增加10%[5]。

2．鉴别分离株是否是污染菌：

血浆凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase–negative Staphylococci，CNS)等皮肤定植菌造成的血培养污染，至今为止，尚无单一技术手段能够明确区分污染和感染。但TTP为其判断提供了新的角度。研究显示，TTP20 h时污染可能性大。国内研究显示，对新生儿血培养CNS分离株，区分感染和污染的阈值是24.1 h，此时敏感度51.9%、特异度90.9%[6]。

3．分离株菌种判断：

在几种常见假丝酵母菌菌种中，光滑假丝酵母菌的研究显示，TTP >56.5 h预测光滑假丝酵母菌的敏感度、特异度、阳性预测值(positive predictive value, PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)分别是47%、88%、36%、 92%[7]。另有国内研究显示，TTP>45.17 h可以预测为光滑假丝酵母菌，≤33.17 h可以预测为热带假丝酵母菌[8]。细菌学领域有研究显示，无氧瓶报警时，TTP≤18 h可以区分肠杆菌科和绝对厌氧菌；有氧瓶报警时，TTP≤13 h可以区分肠杆菌科和铜绿假单胞菌等其他革兰阴性杆菌[9]。

4．分离株耐药性判断：

我国台湾地区有研究通过TTP判断金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌[10]等的耐药性。相同菌种耐药性不同导致TTP不同，反映了微生物获得耐药性后的适应性改变。

5．对治疗效果的判断：

我国台湾地区的报道显示，MRSA治疗时，TTP缩短标志着治疗失败。同一研究小组后续研究显示持续性菌血症治疗期间，第2次血培养TTP和第1次血培养TTP的比值[11]。由此说明，TTP缩短，病死率增加，说明治疗效果欠佳。

6．对治疗药物调整的辅助：

研究显示，和培养5 d相比，培养48 h可以检测出98%的需氧革兰阳性菌和革兰阴性菌所致BSI。该研究认为，48 h没有病原分离时，可以考虑抗生素的降阶梯(de–escalation)调整[12]。

7．应用DTTP确诊或排除CRBSI：

如果经皮肤和经导管采集血液进行血培养，分离株菌种相同，而TTP显著不同，可以认为该导管是CRBSI的感染源，提示拔管。这一点目前已经取得公认，阈值是2 h。2007年研究显示，DTTP对诊断CRBSI的敏感度、特异度、PPV、NPV和准确性分别是96.4%、90.3%、61.4%、99.4%、91.2%。NPV如此之高，单一证据即可排除该导管所致CRBSI。DTTP对CRBSI的确诊地位已经明确。2009年美国《血管内插管相关性感染的诊断与处置临床实践指南》明确列为确诊证据(AII)。2014年发表的德国《血液病和恶性肿瘤患者中心静脉插管相关感染诊断、处置、预防指南》也列为确诊证据(AII)[13]。

DTTP另外一个优势是不用拔管。人体可以置入中心静脉插管的位点非常有限，如果某中心静脉插管不是感染源，盲目拔管对患者的诊断、治疗的影响比较大。目前国际上推崇用DTTP诊断CRBSI，除了其方法学参数良好之外，不用拔管也是很大的优势。

8．感染源：

国际上也有文献通过TTP来判断假丝酵母菌血症的感染源是否是血管内插管。该研究显示，以30 h为阈值，区分导管源和非导管源假丝酵母菌血症的敏感度为100%、特异度为51.4%、ROC曲线下面积为0.76[14]。

9．了解血培养阳性的流行病学分布，减少判断CRBSI时的培养瓶数：

国际上判断CRBSI时，往往一套中从导管采集1瓶，经皮采集2瓶或多瓶。研究显示，结合DTTP，可以只各采集1瓶，从而减少患者血液损失，减少医护人员的工作量和成本消耗[15]。

三、国内TTP应用的现状和不足

实际工作中我们要注意TTP的影响因素以及不足之处。国内血培养不符合国际规范，会导致TTP参数假性升高或减低，国际上的阈值(疾病严重性判断阈值、CNS污染判断阈值、DTTP阈值)适用性会受到影响。除了国内特有的一些情况外，TTP参数也有一些不足之处。(1)TTP参数不适用于有多种分离株、多微生物感染的情况。(2)注意已用抗生素的影响。研究显示革兰阴性菌TTP在用抗生素时似乎不受影响，而革兰阳性菌的TTP会因抗生素使用而延长[16]。(3)DTTP的前提是操作规范，配套血培养同时采集、体积相同、同时送检上机。二者不同步，则结果可信度低。(4)评价DTTP的方法学参数中，NPV高而PPV低。这意味着不能仅仅通过DTTP来确诊CRBSI。(5)DTTP参数是通过插管采集血液确定的。如果微生物在插管外表面，则该参数的应用会受到影响。

综上，TTP对BSI、CRBSI有重要临床价值，能够辅助确定诊断、判断污染和感染源、辅助判断治疗效果，既有临床意义，又有科研价值。该参数在国际上的研究已经近15年，少有综述。希望本文能够引起大家对TTP、DTTP等参数的重视。

（参考文献：略）

来源：《中华检验医学杂志》