芳香疗法案例分析客户档案模板

芳香疗法案例评估咨询表

Aroma Therapy Case Assessment Consultation Form

个人资料：PERSONAL INFORMATION

姓名 ： 英文名： 性别： 国籍： Name English Name Sex Nationality 出生日期： 身高： cm 体重： kg Date of Birth Height Weight 婚姻状况： 血型： 职业： 宗教信仰： Marriage Status Blood Group Profession Religion 联络电话：（住宅） 手机： 邮箱 ： Tel.（Home） Mobile E-mails 联络地址： 邮编：

Address Postal Code

健康状况： HEALTH CONDITION

您的皮肤是否有过敏史： □否 No □是 Yes （请说明 Description） Do you have any allergies？

您是否长期服用某种药物： □否 No □是 Yes （请说明Description） Are you on prescribed medication？

您是否正在接受疾病治疗： □否 No □是 Yes （请说明Description） Are you currently seeking medical advice？

您是否戴有隐形眼镜/助听器：□否 No □是Yes （请说明Description）

Are you wearing contact lenses / hearing aids?

您曾否接受过手术（包括外科整形手术）： □否No □是 Yes （请说明Description） Do you have any medical / surgical history (Including plastic surgery ) ?

您体内是否有任何金属物件（如心脏起搏器、金属针等）：□否 No □是Yes（请说明Description） Do you have any metal implanted in your body ?

( such as a pacemaker, pins in bones, or a copper IUD )

您曾否怀孕过或正在怀孕： □曾有Had been □没有No □已孕Yes（多少个月 How many months ?） Are you or have you been pregnant?

您是否有过以下疾患：

Please check any health conditions which you have had or are now experiencing： 头痛或偏头痛 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Headache or Migraine

眼疾 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Eye Disease

鼻敏感或鼻窦炎 □否 No □是 Yes （请说明 Description） Sinusitis or Allergic Rhinitis

中耳炎 □否 No □是 Yes （请说明 Description） Tympanitis

喉痛或咽炎 □否 No □是 Yes （请说明 Description） Throat ache or Pharyngitis

甲状腺 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Thyroid gland

心脏病 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Heart Problems

低血糖 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Hypoglycemia

高血压 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） High Blood Pressure

低血压 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Low Blood Pressure

糖尿病 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Diabetes

癫痫症 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Epilepsy

胃病 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Stomach Disease

痛症 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Painful Areas

肝炎 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Hepatitis

胆结石 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Gall-stone

肾病 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Nephridium Disease

内心沁失调 □否 No □是 Yes （请说明 Description） Hormonal Problems

膀胱炎 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Cystitis

妇科炎症 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Gynecology Inflammation

静脉曲张 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Varicosity

膝关节病症 □否 No □是 Yes （请说明 Description） Knee Joint Disease

癌症 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Cancer

肿瘤 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Tumor

其他 □否 No □是 Yes （请说明 Description ） Others

生活习惯：LIFESTYLE DETAILS

作息时间是否规律： □是 Yes □一般 Just so so □不规律 No Whether the living schedule is regular？请说明 Description ：

您的睡眠质量： □好 Good □一般 Just so so □不太好 Bad Do you have enough sleep everyday ? 请说明 Description ：

您的饮食时间是否规律：□是 Yes □一般 Just so so □不规律 No Whether the diet schedule is regular： 请说明 Description ：

您的饮食营养是否均衡：□是 Yes □一般 Just so so □不太均衡 No Do you have a balanced diet ? 请说明 Description ：

您喜好的饮食口味： □甜 Sweet □酸 Sour □辣 Spicy □咸 Salty □苦 Bitter What is your favorite flavor of food ? □其他 Others

您喜爱且常喝的饮品：

Type and quantities of fluids intake per day

□咖啡 Coffee （ 杯cup） □茶 Tea（ 杯cup） □牛奶 Milk（ 杯cup） □ 水 Water（ 杯cup） □果汁 Fruit Juice（ 杯cup） □酒类Alcohol（ 杯cup） □豆类饮品（Legume Drinking 杯cup） □其他 Others

您的运动习惯：□经常 Often □偶尔 Sometimes □无 No （如有： 次/星期） Daily Physical exercise How often per week ?

您的运动方式：□太极 Tai Chi □瑜珈 Yoga □气功 Chi Gong □冥想/静坐 Meditation Type of exercise □跑步Running □散步Walking □登山Climbing □其他Others

您是否吸烟： □经常 Often □偶尔 Sometimes □无 No （如有： 支/天） Do you smoke ? How many per day ?

您现在比较喜欢的颜色： What is your favorite colour ?

您的人际关系：

Interpersonal Relation

家庭关系In Family □紧张Troublesome □一般 Soso □良好Fine 朋友或同事关系Social Relation □紧张Troublesome □一般 Soso □良好Fine

您遇事感到焦虑、忧郁吗？ □经常 Always □偶尔 Sometimes □无 No Do you feel anxious or depressed easily?

您是否在工作和生活中感觉压力很大：□是 Yes □还可以 OK □不是 No Are you currently or periodically under a lot of stress ?

您的压力指数是（1—10级，10是最高指数） Your stress level is：

您的生活满意指数（1—10级，10是最高指数） Your satisfaction level toward life is：

治疗师签名 客人签名

Practitioner’s Signature Client’s Signature 导师签名 日期 Tutor’s Signature Date

视觉观察及前期检查

Observed Physical Condition in Preparation Period

1、身体状况（详述存在的问题describe current problems in detail）： Physical State (Any Problems)

2、解决方案设定（Case of Treatment）

治疗师签名 客人签名

Practitioner’s Signature Client’s Signature 导师签名 日期 Tutor’s Signature Date

精华油配方 Essential Oil Blending

建议进行治疗时所用的配方精油不多于4种纯精华油；配方内容需包含高、中、低挥发度

It is recommended that no more than 4 essential oils be used in a treatment and a full workin knowledge of top notes ,middle notes and base notes is demonstrated in the blend .

分别调配适合面部的按摩油并根据客人的肤质使用适当的底油

A separate facial oil may required and should include the most suitable carrier oil for the client’s skin type .

建议最适合的家居护理的方法：按摩、按压、吸入法、泡浴和香薰等

Methods of treatment suitable :Massage /compress /inhalation /baths /burners etc.can be recommended as homecare.