我国医疗保险制度存在的问题及其完善

产业与科技论坛2012年第11卷第3期

我国医疗保险制度存在的问题及其完善

□王

霞

【摘

要】本文通过对我国医疗保险制度的现状分析，揭示其存在的问题，并对存在的问题加以思考，最后提出了进行医疗调整

和变革的实施办法，以期对解决我国医疗保险存在的问题有所帮助。

【关键词】医疗保险；发展历程；社保制度；社保改革

【作者简介】王霞（1964．3～），女，天津人；秦皇岛市医疗保险基金管理中心高级经济师；研究方向：社会保障

随着国家医疗保障制度的不断探索和改革，医疗保险作

构建社会主义和谐社会的一项重要任为落实科学发展观、

务，在国务院的高度重视、统筹规划、规范引导和稳步推进

下，我国的医疗保险取得了一定的成效，但是还存在很多问如国家财政负担居高不下投入少；医疗资源配置不合理；题，

个人和企业支付的医药费持续上涨负担重；老百姓对医保理解出现偏差等。因此，有必要对现有的医疗保险继续进行反思，并在借鉴国外模式的基础上，寻找适合我国国情的医疗保险。

一、我国医疗保险的发展历程

中国的城镇医疗保障制度已经经历60多年，上世纪50

《中华人民共和国年代为初创阶段：1951年2月，政务院颁布，“劳保”）。1952年保险条例》建立职工医疗保险制度（简称

6月，政务院发布《国家工作人员实行公费医疗预防的指，“公保”）。第二阶段：1966年示》建立公费医疗制度（简称

～1978年为艰难维持阶段。第三阶段：1978年～1992年为治理整顿阶段。第四阶段：1992年～1998年为改革试点阶

“社会统筹与个段。1994年4月，镇江、九江两市正式启动了“两江试点”，医疗保险模式的试点，简称范围人账户相结合”

涉及38个城市。第五阶段：1998年～2007年为全面推行阶《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决段。国务院发布

，定》在全国范围内进行城镇职工医疗保障制度改革。第六2007年开展城镇居民基本医疗保险试点阶段：2007年至今，（以下简称试点），《国务院关于开展城镇居民基国务院发布，本医疗保险试点的指导意见》实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。2009年4月中共中央和国务《关于深化医药卫生体制改革的意见》《医药卫生院出台了和

。新医改方案体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》

将完善基本医疗保障制度作为医疗改革的重点之一，要求城

996万镇职工医疗基本保险继续扩大覆盖面，在2008年19，参保人的基础上，尽快实现覆盖全体城镇就业人员的目标。

二、我国医疗保险的分类我国医疗保险分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。三者有着根本的区别，如面对人群不同；缴费标准及来源不同以及待遇标准不同等。

城镇职工基本医疗保险是城镇所有用人单位及其职工

都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

城镇居民基本医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险的参保范围是：具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民，包括中小学阶段的学生，职业高中、中专、技校学生和少年儿童，以及其他非从业城镇居民。

新型农村合作医疗保险是凡户籍在该地，出生90天以后的农村居民及没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民均可参加（没有年龄上限）。另外，已参加城镇职工基本医疗保险和学生平安保险的人员不必再参加新型农村合作医疗。

三、我国医疗保险的现状及存在的问题（一）财政投入少，公平性不足。卫生总费用由政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投多，

1998～2006年政府预算卫生支出占总支出比入却相对下降，

个人卫生支出占总支出比重却维持重一直维持在17%左右，

在55%的高位上。据有关资料显示，政府每年对公立医院的投入不及公立医院收入的10%，医院的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，再加上公立医院还要承担国家医疗救助的任务，势必加重医院的负担，使得医院表现出严重的趋利性。

（二）医疗资源配置不合理。医疗保障的低覆盖率，首先也就损害了医疗体制的公平性，而这种公平性差又主要体现在筹资公平性、城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小以及卫生服务利用的公平性差等方面。国务院发展研究中心课题组在其报告中也指出：在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。

（三）医疗保险水平不高，个人负担重。近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一

ScienceTribune2012.（11）.3

产业与科技论坛2012年第11卷第3期

支付段中所应承担的自付额。这一措施虽然引入了对医疗

在一定程度上减少了职工过度服务需求方的成本制约机制，

“道德风险”，使用医疗服务资源的但必须看到，在基本医疗

保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。（四）部分市民对报销政策不了解、城镇医保基本用药目录各区不统一，导致市民区外就医费用报销少。有一位老汉5万元的门诊治疗费只报因为不知道要住院才能大额报销，

429名参加调老汉的遭遇引起无数网友共鸣，在6，到50元，

830名网友表示自己跟王老汉一样对医保查的网友中，有3，

使用方法一无所知。

四、对我国医疗保障制度存在问题的思考

（一）健全完善合理的医疗保险筹资机制。医疗保险筹资机制是建立社会医疗保险制度的基础，也是医疗保险制度得以正常运行的关键环节。政府应该采取以下手段，健全完善合理的医疗保险筹资机制：一是采取强制性措施，使应参保单位既要尽快参保，更要及时足额缴费；二是把扩大征缴面工作重点放在私营企业上，引领各类企业和灵活就业人员积极参保缴费；三是加大医疗保险的宣传力度，组织医保机缴费比例、办法，吸引其积极构定期深入基层宣讲医保政策、参保，缴费受益；四是针对一些国有困难或者破产企业，采取对国有资产减持、拍卖、出租以及破产企业清算的形式或将其收入充实到医疗保险基金中，弥补退休职工统筹、救济困难职工和照顾困难企业所形成的医保基金缺口；五是可效仿国外发行医疗保险短期债券弥补医疗保险基金的不足，并且达到增加社会医疗支出，拉动可通过政府贴息等补贴措施，内需的作用。

（二）加强管理和服务。组织管理，对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务完善运行机制，加强机构和队伍建设。建立健全管理制度，医疗保险信息系统建设。服务管理，对城镇居民基本医疗保原则上参照城镇职工基本医疗保险的有险的医疗服务管理，关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。（三）强化基础设施，提高服务能力。一是全面推进基层平台建设。在基层劳动和社会保障机构建设中，要有医疗保“六到位”障工作责任，按照机构人员、场地、经费、制度、工作要求，进一步加强医疗保障服务建设，在村（社区）建立医疗保障服务站。二是加强医疗保障队伍建设。加强执法力量，壮大执法队伍，改善仲裁员和监察员的队伍结构，提高执法不断提升医疗保障执法功能的社会人员的政治和业务素质，

公信度，促其医疗保障执法监察职能的下延。三是转变基层

将城镇政府管理服务职能。政府在工作服务中要转变职能，居民列为重点服务对象之一，社区内居住的各类群体一视同

仁、平等相待。（四）厉行医药分开核算，分别管理的制度。要坚决杜绝

“以药养医”医疗机构的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家

的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都

也不无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，能游离于市场规则之外。

（五）续深化医疗机构改革进程。在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

（六）针对城乡医保市民医保区外就医普遍报销少或不报销的情况，应以社区为单位，开展医保知识普及。一是让患者提前表明身份，就医时首先告知医疗机构自己是城乡医要求医院按照医保报销规定进行治疗（急救、抢救等保病人，

特殊情况除外）。二是让患者仔细查看清单。医院每天都会出具每日清单，记录用药情况，需自费的贵重药品必须要患者签字认可，尽量使用能报销的药品。三是让患者尽量不在门诊逗留。就医时，符合住院指征的，一定要尽快住院，按照各区县城乡医保报销规定，住院费用报销比例更高，门诊费用均只限小额报销。四是及时转回医保指定医院内。在医保指定区域外就医病情缓解后，应及时转诊到医保指定区内就医，使医疗费用报销最大化。

总之，我国在建设一套全新的医疗保险制度时，我们面临着越来越市场化的医疗服务环境，人口老龄化趋势对社会保障尤其是医疗保障的需求增多等，都对我国现行的医疗保险体制提出了新的更高的要求。我国的医疗保险应加快建

整合和充分利用现有的医疗卫生资立社区卫生服务体系，

源，培养适应社区卫生工作的人才，让更多的病人放心地在

社区看病就医。要做好各类医疗保险之间在基本政策、管理更好地满足广大人民群众的医疗需求。措施等方面的衔接，

【参考文献】

1．胡锦涛.在中国共产党第十七次全国代表大会上的报告［R］，2007

2．张盈华，杜跃平．中国养老保险制度实施中的困境与问题

J］．西北大学学报（哲学社会科学版），2007分析［

3．王龙兴．关于中国医疗保障管理体制改革的思考［J］．中国1999卫生资源，

4．孙建奇．办医疗保险必须考虑的几个问题［J］．中华医院管1995理杂志，

5．韩书玲．论城镇职工医疗保险制度模式建构的思路与对策［J］．工会论坛－山东省工会管理干部学院学报，20066．刘平，郑振俭．我国城镇老年人医疗保险存在问题及对策J］．中国初级卫生保健，2009分析［

2012.（11）.3

·15·