X线膈下游离气体在急腹症诊断中的临床分析
２０１０年８月第１７卷第２２期
医护论坛
ｘ线膈下游离气体在急腹症诊断中的临床分析
夏炎
（贵州省纳雍县人民医院普外科，贵州纳雍５５３３００）
【摘要】目的：探讨Ｘ线膈下游离气体对急腹症的诊断价值及其鉴别诊断。方法：回顾性分析本院１９９７年１月～２００９年１２月收治的１１８例Ｘ线膈下游离气体患者的临床资料，对其诊断、鉴别诊断等进行总结分析。结果：１１８例患者中，空腔器官穿孔或破裂１１２例（９４．９％），其中８０例为胃、十二指肠溃疡穿孔，２０例为外伤性胃肠破裂，１０例为伤寒肠
穿孔，２例为肠憩室炎并穿孔。非空腔器官穿孔６例（５．１％），其中４例为急性阑尾炎，２例为非腹部疾病。结论：ｘ线
膈下游离气体对诊断腹部空腔脏器穿孔或破裂有很高的价值，但应注意与非空腔脏器穿孔疾病鉴别，以减少误诊。ｆ关键词】ｘ线；游离气体；急腹症ｆ中图分类号】Ｒ５７２．２
【文献标识码】Ｃ
【文章编号】１６７４－４７２１（２０１０）０８（ａ）一２３１—０２
Ｘ线膈下游离气体．常常作为临床医生诊断腹部空腔器官穿孔或破裂的重要手段【ｌ】．准确率高，方法简便，但有时候非空腔器官穿孔性疾病也会出现膈下游离气体，如不注意鉴别．则会造成误诊误治，引起严重的后果。本院１９９７年１月～２００９年１２月共１１８例患者经Ｘ线检查报告右侧膈下游离气体，对本组患者的临床资料进行分析总结，报道如下：１资料与方法１．１一般资料
痛不明显，住院观察．仅给予补液、禁食、适当应用抗生素等治疗。手术患者均放置腹腔引流管，术后继续给予抗生素治疗。２结果
１１６例患者经手术后均明确诊断，腹部空腔器官穿孔或
破裂１１２例（９４．９％），其中胃十二指肠溃疡穿孔８０例，占
６７．８％，外伤性空腔器官破裂２０例，占１７％，伤寒肠穿孔ｌＯ例，占８５％，回肠憩室炎并穿孔２例，占１．７％，急性坏疽性阑尾炎４例，占３．４％，其中２例急性阑尾炎术前被误诊为消化性溃疡穿孔，向下延长切１：３后才得以完成阑尾切除术，误诊率为１．７％，另外２例未行手术治疗，考虑为老年妇女。气体经生殖道进入腹膜腔，积于膈下所致，占１．７％。全组患者均治愈，无严重并发症，无死亡患者。３讨论
本组患者１１８例，其中，男９５例，女２３例，年龄１乳８ｌ岁，
平均５２岁，均以急性腹痛入院，入院时均经Ｘ线检查报告右侧膈下游离气体。有转移性右下腹疼痛者６８例，有腹部外伤史者２０例，有腹膜炎体征者１１６例，腹痛程度轻者２例，均为老年女性患者。全组患者均另作Ｂ超及血常规等检查，其中１１ｌ例报告有腹腔积液。１０８例外周血自细胞总数升高，入院后行诊断性腹腔穿刺１０１例，８１例抽出脓性腹腔积液。１５例抽出脓血性腹腔积液，５例腹腔穿刺为阴性。
１．２治疗方法
腹膜腔是一个由壁层腹膜和脏层腹膜构成的潜在腔隙。
男性的腹膜腔是完全密闭的，女性腹膜腔则借输卵管、子宫及阴道与体外相通。一般情况下，腹膜腔内没有气体。胃肠道中则充溢着大量气体，在消化性溃疡穿孔、肠伤寒穿孔、肠憩室炎穿孔、外伤性腹部空腔器官破裂等情况下，胃肠道内的气体自穿孔或破裂处溢出进入腹膜腔，积存于膈下。因Ｘ线腹部透视或平片检查时左侧膈肌下有胃泡影，不易与游离气体鉴别。故临床上常常以Ｘ线右侧膈下游离气体来诊断腹
有腹膜炎体征的１１６例患者均给予手术治疗，取探查切口进入腹腔，探查腹腔后，行胃十二指肠穿孔修补术７６例，行胃次全切除术４例．行胃肠破裂修补术或结肠造口术２０例，行肠伤寒穿孔修补术１０例，行回肠憩室切除术２例。阑尾切除术４例。另２例老年女性患者因腹痛程度轻，腹部压
不去除。甲进行全切。
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中鼻甲的处理应注意以下几点：①明确中鼻甲与鼻中隔的关系，两者之间应保留２～４ｒａｉｎ的空隙。②保留中鼻甲内
测黏膜的完整性，对外侧与下缘黏膜凡水肿、肥厚、息肉样变
者一定要切除干净。③为防止中鼻甲飘移，将增生肥厚的外侧及下缘骨质去除即可。④折断中鼻甲时不可太靠近基板，以免发生中鼻甲腋狭窄、粘连。⑤抽出鼻腔填塞物后。每日换
药防止粘连。
本研究表明，在鼻内镜下对不同形态结构的中鼻甲采取灵活的手术方式，同样可以解决患者症状，没有必要对中鼻
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（收稿日期：２０１０—０５—２５）
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部空腔器官穿孔或破裂闭，本组１１２例（９４．９％）为空腔器官穿孔或破裂，提示诊断的准确率很高。
但是，Ｘ线检查报告膈下游离气体。会出现在一些非腹部空腔器官穿孔的患者。腹膜腔内细菌感染也可能产生膈下游离气体ｆ３１。由于肠道内存在着多种细菌属，其中不少是产气细菌属。如沙门菌肠杆菌属，枸橼酸阴沟菌属，大肠埃希菌属，肺炎克雷菌属，梭状荚膜杆菌属，变形杆菌等，这些细菌都有产气的特性。正常情况下腹膜腔是一个无菌密闭腔隙，细菌多存在于胃肠道内，由于胃肠屏障功能而不能向周围播散ｆ４］。当胃肠道屏障功能受到破坏时，上述细菌进入腹膜腔内
２０１０年８月第１７卷第２２期
肌肉松驰，生殖道的闭合性差，气体可由生殖道进入腹腔，造成膈下游离气体。本组２例老年女性患者虽报告Ｘ线膈下游离气体，但腹痛不重，腹部压痛轻，一般情况好，考虑为外界气体经生殖道进入腹膜腔所致，行保守治疗痊愈，免于手术探查。在膈下游离气体的鉴别诊断中，还应注意排除一些产生腹膜腔积气的情况，如腹腔穿刺后、腹部手术后、人工气腹后等情况。腹腔穿刺不排除刺伤肠管造成肠管溢气的可能，故笔者认为，诊断性腹腔穿刺最好在作腹部Ｘ线检查之后进行。
Ｘ线膈下游离气体作为一种诊断依据．对腹部空腔器官穿孔或破裂有很高的诊断价值，但临床医生在急腹症的诊断过程中，应重视膈下游离气体患者的鉴别诊断，详细询问病史，细心进行体格检查，作出正确的诊断。减少误诊及阴性剖腹探查的发生率。
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（收稿Ｉ：１期：２０１０—０６—０８）
并大量生长繁殖。如大肠杆菌在３５川℃时能迅速发酵葡萄
糖、乳糖和甘露醇产酸并产生大量气体．积聚于膈下．表现为Ｘ线右侧膈下游离气体。临床医生如果不重视病史的采集，不注意鉴别诊断，很容易误诊为腹部空腔器官穿孔，误导手术方式。往往造成手术的被动。消化性溃疡穿孔与急性阑尾炎都可能有转移性右下腹疼痛病史闭，本组４例急性阑尾炎患者有右侧膈下游离气体，增加了鉴别诊断的难度，其中有２例误诊为消化性溃疡穿孔。有报导肝癌自发性破裂出血也可出现膈下游离气体［６／。肝癌破裂出血致失血性休克，肠道本身可能通过固有的淋巴系统（ＧＡＬＴ）起到促炎作用。另有学者发现出血情况下肠道中各种细胞因子的ｍＲＮＡ表达明显增多，这也有利于细菌的生长繁殖及易位。肠道细菌经胆道上行，肝癌自发性破裂时，肝内胆管破裂，细菌进入腹腔，并在血性液体内迅速繁殖，从而产生大量气体。另外．女性患者的腹膜腔并非是一个完全密闭的腔隙．女性患者的腹膜腔借开放的输卵管伞端、生殖道与外界相通，但一般情况下此通道闭合好。气体不易侵入腹膜腔内。老年女性患者由于盆底
（上接第２２８页）
为对于一些患者来说，需要较长时间配戴临时冠，因此，龈缘的密合显得尤其重要，如若临时冠粗糙会对龈缘造成很大刺激．从而导致牙龈线高度不调，因而制作一个精良的临时冠看似花费了一些时间，其实是为以后的永久修复创造了极好的条件。对牙周病引起的牙间隙，应消除病因，调整咬合。前牙松动伴扇形漂移出现间隙者，关闭间隙之后用金属舌板粘固同定保持：通过临床实践，笔者认为固定修复是防止畸形复发的最佳选择。
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（上接第２２９页）
简单、固定可靠的优点，在手术后还可以根据骨折位置进行恢复性调整，有效地减轻了腹膜后血肿的填塞作用且控制ｒ出血，有利于合并伤的诊断与处理。
故此可以看出外固定支架治疗法是一种简单、安全、有效的固定技术，在治疗骨盆多发性骨折上有重要意义和临床应用价值。
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