基层救治急性有机磷农药中毒的几个关键问题

编者按

5月18日晚，一名因服用敌敌畏中毒的患者被送进了汕头某医院，入院时患者已陷入昏迷，意识不清，情况十分紧急。为了抢救该患者，该院ICU值班医护集体出动，一方面开展抢救工作，另一方面手掰装有阿托品的玻璃安瓿。经过近12 h的奋战，直到次日早上8:00，ICU的8名值班人员足足手掰8 000支安瓿，不少医生手指被玻璃划伤流血。

这样一则充满正能量的事件近几日在网上广泛传播，不少人对医护人员心生敬佩，纷纷点赞。然而，赞赏之外也有人发出了不同的声音：8 000支！剂量太大了吧？

上述新闻中抢救患者所用的阿托品规格为0.5 mg/mL。那么，对于该规格的阿托品应用8 000支是否过量？另外，夏日已至，急性有机磷农药中毒(AOPP)患者开始增多，能否正确抢救关乎患者生命。在抢救这类患者时，基层医生该如何科学应用包括阿托品在内的药物呢？

阿托品是否过量，需根据具体情况分析

新闻中所讲的患者，在10 h内用了4 000 mg阿托品，每小时约400 mg。对于此种情况是否会造成阿托品中毒，网络上的评论可谓是仁者见仁、智者见智。

有的基层医师觉得不可思议，认为阿托品中毒不是有高热、谵妄、躁狂、面色潮红、过度兴奋等症状吗？它与阿托品量不足时流涎、瞳孔缩小等症状不是很容易鉴别吗？

其实不然，在临床上，阿托品量不足、阿托品化、阿托品过量，根本就没有非黑即白的诊断标准，仅仅凭一两个症状，根本无法做出判断。

另外，如果没有连续长时间的动态观察，仅凭某个时刻的静态数值，也很难做出正确判断。仅凭教科书上的标准判断，有时也可能会转入死角。

在此需要强调的是，在AOPP的抢救中，复能剂类药物(如氯解磷定)是“治本”的药物，抗胆碱药物(如阿托品)是“治标”的药物，二者主次不能颠倒，否则会产生系列问题，如阿托品中毒、脑水肿难以纠正，甚至呼吸肌麻痹等棘手问题。

关于复能剂与抗胆碱药物的科学使用问题，在世界范围内始终存在分歧，如南美地区，阿托品仍大剂量使用。而在中国，主张在复能剂使用足量的前提下使用抗胆碱药物，这个话题在学术界已强调了20多年。当地医院的治疗情况，或许存在特殊情况下的合理性，这需要根据患者当时的具体情况进行交流与探讨。

AOPP规范化治疗的关键步骤

院前急救

有机磷农药中毒以在农村发生居多，村医参与院前急救的可能性大。有以下几个关键问题需要村医了解和掌握：①立即停止农药继续进入体内，如对口服者，立即夺下药瓶，用手或筷子刺激患者咽喉，使其吐出农药。②立即给予抗毒药肌注，例如：对重度AOPP者立即肌注(复方)解磷定注射液3支、氯解磷定(500 mg/支)3～6支，随后给予一定量的阿托品。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院，最好就地实施急救，彻底洗胃。③无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现患者呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给予心肺复苏。

入院救治

入院后对AOPP患者尽快给予清洗皮肤或洗胃，并根据中毒程度给予复能剂和抗胆碱药物。另外，根据患者情况进行综合对症处理，如呼吸困难、发绀时，立即吸氧。对于重度患者，均强调给予甘露醇脱水剂(每4～8 h 1次)。关于AOPP的规范化治疗，其关键问题是正确处理好复能剂与抗胆碱药物的合理应用。阿托品与氯解磷定的规范使用方法，见表1。

阿托品不足与阿托品过量的鉴别要领

阿托品不足及阿托品过量在临床上有时不易鉴别，会造成治疗上的麻烦。临床上，因为被误诊为阿托品不足而再频频加大阿托品用量，必然导致“大剂量、超剂量”使用阿托品。

针对阿托品不足与过量有时难以鉴别的情况，笔者总结以下5点可供参考：

①根据病情及阿托品用量判断，初用阿托品时，一般不发生“逆反效应”(注：阿托品“逆反效应”是指阿托品严重过量时也会出现类似阿托品不足的表现，如皮肤苍白、四肢发冷、心率缓慢、瞳孔缩小及肺水肿等， 往往与药量不足难以区分 )，这时瞳孔缩小、多汗、肺水肿等提示阿托品不足，“逆反效应”发生前，一般会经历不典型阿托品化过程；

②大剂量阿托品使用后，脉搏快(>120次/min)、皮肤干燥、口干、体温和血压上升、烦躁提示阿托品已用过量，同时伴有意识障碍、 瞳孔扩大接近边缘或扩大不明显甚至缩小(注意排除眼被毒物污染因素)，提示阿托品已严重过量或合并脑水肿；

③出现流涎、多汗即提示阿托品不足，同时伴有瞳孔针尖样大小、肺水肿及意识障碍，则提示严重不足；

④阿托品不足时，血胆碱酯酶(ChE)多低下，过量时可低下，亦可接近正常或正常；

⑤在酸中毒与脑水肿纠正后，阿托品化状态变得明显，提示阿托品先前可能已用过量。

怀疑阿托品过量时应采取的措施

除严重中毒外，凡遇到AOPP急性期大剂量使用阿托品后却迟迟难以达到“阿托品化”的假象，应考虑到有阿托品已过量或合并脑水肿等因素存在的可能，应立即采取下列措施，观察后再决定是否继续使用阿托品：

①暂停使用阿托品，观察复能剂是否已用足量，必要时加用复能剂氯解磷定，并重复；

②纠正脑水肿及酸中毒，适当应用利尿剂；

③继续加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性炭，并结合导泻及清洁灌肠等措施；

④若“阿托品不足”的假象发生在恢复期时，易被误诊为反跳，可结合急性期处理原则，酌情处理；

⑤在恢复期遇到阿托品维持量总撤不下来的情况，应急测血ChE活性，这时可能已正常或接近正常，应考虑到阿托品依赖现象，这与大剂量阿托品导致M受体上调有关，应逐渐减少阿托品用量，可临时肌注氯解磷定1.0 g。

AOPP抢救中应避免的几个误区

误区　过度强调抗胆碱药物的使用，忽略复能剂的应用

指正　应强调“标本”兼治，以复能剂为主，抗胆碱药治为辅   既往教科书上过分强调使用抗胆碱药阿托品，而阿托品过量带来的危害不容忽视。目前强调重视复能剂的使用，治疗过程中先用复能剂，可以减少阿托品的使用剂量，还可以保护呼吸肌，预防呼吸肌麻痹的发生。

接诊重度AOPP中毒患者，建议：氯解磷定肌注，首次2～3 g，1 h后1 g，1 h 1次，连用3次；然后肌注1 g，4～6 h给药1次，维持3 d，总量宜＜10 g/d。对于没有氯解磷定的医院，也可以使用碘解磷定。推荐使用氯解磷定，因为使用方便，短时间内即可达到有效血药浓度，发挥作用时间快。待复能剂首次剂量(首次2～3 g肌注)执行完毕后，再给予阿托品。

误区　阿托品定时定量使用

指正　阿托品等抗胆碱药物的使用宜随症状观察给药　阿托品化后阿托品的维持方法，综合起来大致有4种：①间歇给药法(定时定量给药法)；②静脉滴注给药法；③静脉滴注与静脉注射结合法；④随症状观察给药法。由于这4种方法间确切的对比疗效观察尚无统一意见， 故存在争议。其中的间歇给药法应用过于机械，易造成药量不足或过量使用。

提倡随症观察给药法，即在用药中观察、观察中用药。目的是既不造成阿托品不足，又无阿托品过量。笔者在临床中体会，阿托品等抗胆碱药物的使用，一定要视病情随时给药，同时进行心电监护，阿托品化后，若心率＜90次/min遂每次给予2～3 mg，并不一定要强调过多的指标，如此应用是比较安全的(提倡随症状观察必要时给药法)。

误区　不了解药物药理学特点，使用碘解磷定一开始就静脉滴注

指正　使用碘解磷定应先给予静脉注射负荷量　1.53 g碘解磷定的作用相当于1 g氯解磷定。碘解磷定只能静脉使用，且药效不强，国外已经淘汰，因此推荐使用氯解磷定，但我国有些基层医院仍在使用碘解磷定。

目前强调重视复能剂的使用，若一开始就静脉滴注，则需要较长时间才能达到有效血药浓度，同时这期间会造成阿托品过多使用，从而导致阿托品中毒的发生率升高，也可引起外周呼吸肌麻痹(RMP)的发生。

治疗重度AOPP使用碘解磷定的正确方案：先作静脉注射负荷量1.0 g，注射时间一般为5～8 min， 然后加入液体内静脉滴注，以0.5 g/h的速度给药，可维持有效的血药浓度， 总量＜10 g/d。

作者：山东省临清市人民医院　贾卫滨