肝内胆管结石诊断与治疗_刘允怡

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文章编号：1005-2208（2009）08-0540-02

肝内胆管结石诊断与治疗

刘允怡，赖俊雄，刘晓欣

【摘要】肝内胆管结石病人要根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要根据病人的临床表现，是否存在急性胆管炎、败血症等并发症，而做相应的紧急处理。对合并有重症急性胆管炎者，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术。肝内胆管结石病的治疗原则有三点：（1）尽量取净结石、清除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。【关键词】肝内胆管结石；肝切除中图分类号：R6文献标志码：C

Diagnosis and treatment of primary hepatolithiasis University of Hong Kong, Hong Kong, China

Corresponding author:Lau Wan-Yee, E-mail:[email protected] Abstract

hepatolithiasis is to use a multidisciplinary approach. The basic principle of management of primary hepatolithiasis is to control infection during an acute attack of cholangitis, and

The best definitive management of primary

Lau

1诊断

原发性胆管结石的诊断主要依靠临床表现和各种影像学检查。肝胆管结石病人术前的影像检查数据应尽可能完备，包括超声检查（USG ）、计算机断层扫描（CT ）、经皮经肝胆道造影或胆道镜（PTC，PTCS ）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP ）和磁共振胆胰管造影（MRCP ），详细了解病灶性质、部位，肝内外胆管结石的数目、大小、分布，胆管狭窄程度、范围等并排除是否合并肿瘤。USG是确定诊断的首选方法，具有操作简便、无创伤、无射线辐射危害、价格低廉，并可在病床旁反复实施等优点，是诊断胆管结石的首选影像学检查方法。但USG 不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石，故需要作其他影像学检查。CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。ERCP和PTC 为诊断肝胆管结石的传统方法，具有一定的创伤性，现在已经不作为胆管结石的常规诊断方法，但ERCP 和PTC 有同时作治疗肝内胆管结石及引流的优势。MRCP是一种操作简便、无须应用对比剂即可无创伤显示胰胆管系统的MRI 技术，其敏感性、特异性和准确率日臻完善，它能从多方位清晰显示胆管树全貌以及胆管结石的部位、数目、大小和胆管扩张或狭窄的程度。

除了影像学检查，肝功能的评估（包括常规肝功能和凝血功能检查）、全身状况的评估（包括重要器官功能以及营养状况）亦同样重要。

原发性胆管结石（primary hepatolithiasis ），特别是肝内胆管结石，是左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石，可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。其基本病理改变是肝内胆管扩张和狭窄，并胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害，其病情特点是处理棘手及复发率高［1］。1930年香港的Digby 教授首次报道原发性胆管结石的病症特质，1954年香港的Cook 教授把原发性胆管结石命名为复发性化脓性胆管炎（recurrent pyogenic cholangitis，RPC ）。原发性胆管结石为亚洲常见疾病，在我国沿海、西

2治疗

肝内胆管结石为难以根治的疾病，采用多种手段进行综合治疗显得相当重要。肝内胆管结石处理更倾向于根据不同的病症进行合理的个体化治疗。首先，要视病人的临床表现，看有没有急性胆管炎、败血症等并发症，而需作紧急相对应的处理。对合并有重症急性胆管炎的病例，旨在控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能，待病情稳定后择期行根治性手术［1］。

肝内胆管结石病的治疗原则有三点，（1）尽量取净结

作者单位：香港中文大学医学院

通讯作者：刘允怡，E-mail：[email protected]

南、香港、台湾等地区的发病率较高，少见于西方国家。近年，肝内胆管结石的发病率逐渐下降。

Wan-Yee, Lai Chun-Hung, Lau Hiu-Yan. The Chinese

then to eradicate all stones, strictures, and destroyed liver segments by elective definitive surgery when the disease is quiescent. The type of definitive procedures for patients who settled on conservative measures depends on the frequency and severity of each attack, presence of biliary strictures, and any existing co-morbid medical conditions of the patients. Keywords hepatolithiasis; hepatectomy

石，去除病灶；（2）解除梗阻、矫正狭窄；（3）通畅引流、防治复发。肝内胆管结石病的手术方法应根据肝内胆管结石

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数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及病人的临床状况，包括胆管炎的严重程度及次数、全身状况，选择合适的手术方法。2.1

胆管炎的处理

急性发作时呈现为阵发性上腹绞痛

或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸。严重者可伴休克情况及器官衰竭。在无休克及器官衰竭情况下，大多数的重症胆管炎可以先予保守治疗，包括密切监察生命体征（包括体温、血压、脉搏、小便量等）、反复检查腹部疼痛状况及有没有腹膜炎的情况、抗生素治疗、疼痛控制、补充水分。保守治疗病情无明显好转或加重者，应急诊采用简单的胆管引流术，如先置放引流导管或鼻胆管，以解除梗阻。如有休克，应先积极抗休克治疗，病情一旦较稳定，立即施行胆道减压引流术。随着非外科的胆管引流方法的进步及广泛应用，除非不适合或无法用非外科的方法，外科手术的胆管引流方法已很少应用。2.2

胆道结石的处理

非外科方法取石以往主要用在高

手术危险性的病人，目前已广泛应用于胆管结石病人。非外科的方法取石的方法主要经皮穿肝内视镜取石，其优势有较少的并发症及病死率，但由于肝内胆管分支复杂，变异较多，结石和炎症互为因果反复发作，许多病例难免发生胆管狭窄和狭窄远程胆管扩张，结石堆积，取石十分困难。有些病例存在末梢胆管广泛多发结石，几乎不可能取净结石。故对于多数的肝内胆管结石非外科的治疗效果差，往往需行多次治疗，术后残石率、复发率高

［2-4］

静脉高压，并且晚期病例可导致胆管癌等，因而采取正确的肝段切除既能彻底去除胆管狭窄、结石、毁损的肝组织，又能去除胆管癌的发病部位，肝内胆管结石行肝切除检出胆管癌的发生率为2.4%~12%［5-9］。群组研究显示肝切除术后残余结石发生率

10-11］

内结石的远期结石复发率为5.6%~13.9%，效果良好［5-6，。

随着外科技术的不断进步，肝切除的风险已大大降低。但肝切除术创伤较大、并发症发生率较高，所以要求认真进行术前评估，详细内容包括术前症状、病人整体及肝功能检查、结石在肝内的分布及伴随的病理变化，并选择适当的手术时机。参考文献

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（2009-05-28收稿）

。

胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。对于合并胆总管结石并胆管扩张者，切开胆总管探查取肝内胆管胆及总管结石，取石的方法包括机械的方法（使用灌洗、Fogarty 导管、钳子、取石网等取石）及经胆管镜的方法，若石头太大，则先将石头打成碎片（常用的碎石器包括机械式碎石网、电子水力学碎石器），再用机械方法清除结石。取出结石，放置合适口径的T 管引流;术后2周行T 管造影，判断有无残余结石。造影证实无残余结石，无胆漏发生者，拔除T 管出院。有残余结石者，需4~6周，待T 管管径成熟后，再用胆道镜取残余结石。2.3

胆管狭窄的处理

胆管狭窄及引流不畅是结石残留

和复发的重要原因，其处理尤其困难。胆管狭窄有真性狭窄和假性狭窄之分。假性狭窄在取尽结石后即可通畅。处理真性狭窄，采用的方法有使用球囊渐进扩张法、狭窄部整形、与肠道吻合、连同狭窄在内的肝部分切除，同时解决病变和结石等。其中以肝部分切除较佳，因为其他方法有高复发率及遗留狭窄部癌变的可能。对于合并肝门部胆管狭窄者，应显露肝门部左、右肝管，切开狭窄环，解除狭窄，取出结石，行肝门胆管空肠Roux-en-Y 吻合术。2.4

肝切除

肝切除治疗是治疗肝内胆管结石的最有效

手段，主要病情反复及严重的病人。由于梗阻和感染等因素造成进行性胆管狭窄、肝萎缩、肝脓肿等甚至肝硬化、门