护理不良事件上报表
03-08
长安医院护理不良事件上报表
在下面项目合适的□内打“√”
1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2.不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸/窒息 □院内压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □猝死 □导管脱落/拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □输血错误 □输液反应 □感染 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □割伤 □外伤/烫伤
□烧伤（□火 □电) □火灾 □失窃 □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵/打架 □其他：
3.患者情况：
4.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外
5.不良事件发生原因: □患者生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □患者心理因素 (□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情 况）：
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。 □立即通知 （□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班）时间:于 时 分 □收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意
当班护士签名：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□报告护理部 □报告质控科 □报告医务部 □报告相关职能科室
□在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签名：
11.护理部意见:
护理部主任签名：