腔镜手术器械的清洗保养消毒

腔镜手术器械的清洗保养消毒

1、清洗 彻底的清洗是保证消毒灭菌的必要条件，内镜及器械的清洗在专用内镜清洗中心进行。用过的手术器械能拆卸的部分应全部打开，将分离钳、剪刀的外鞘卸下，用高压水枪反复冲洗，用软毛反复刷洗分离的关节及咬合面至表面无污物；取下穿刺器和转换器上的橡皮帽、橡皮瓣，冲洗干净；穿刺完全拆卸，轴节打开，用高压水枪反复冲洗。将所有清洗过的器械擦干，浸泡在1：270快速酶洗液中2~5min，手工彻底清洗。多酶洗pH中性，性质温和，对内镜等器械无腐蚀性。能有效的分解残留在器械上的脂肪、血液、黏液等污染物，具有去污、除垢、清洁等多重功效。放人超声清洗机中震荡40min，用流动水、压力水枪、毛刷彻底刷洗干净，然后用干纱布擦干或压力气枪吹干，最后将所有器械浸泡在1：15的润滑剂内30s以上。

2、保养 擦干后的器械应按原样组装好，检查穿刺针上的橡皮帽，橡皮瓣有无破损，如有破损应及时更换，有轴节的地方涂上润滑油，同时检查轴节是否灵活，咬合是否紧密，螺丝有无松动，缺失，以便及时维修、补充。上了润滑油的器械应该把多余的油擦干，避免因润滑油过多影响消毒效果。保养后的器械应按一定的顺序装入器械盒内码放整齐，并清点无误后放入消毒指示卡，用双层民布打包贴上指示胶带，并注明物品名称及消毒有效日期。

3、消毒 2004年卫生部下发的《内镜清洗消毒技术操作规范》中明确规定：凡进入人体无菌组织器官或经外科切口进入人体无菌人室的内镜及附件必须灭菌。

4、目前多采用的3种消毒灭菌方式

（1）环氧乙烷灭菌：环氧乙烷是一种广谱、高效、穿透力强、对物体损伤小的消毒灭菌剂，可杀灭各种微生物，适用于各种内镜及附件的灭菌，但此种方法的灭菌时间较长。

（2）等离子低温灭菌：等离子低温灭菌能有效对内镜及附件达到灭菌的要求，对内镜无损伤，整个消毒过程仅需55min，既能实现对内镜灭菌又不影响连台手术衔接，是目前较常使用的消毒方式。

（3）高温高压灭菌：高温高压灭菌高效、环保，但对物品尤其是内镜的损害比较大，目前很少用此种方式对内镜及附件进行灭菌。

5、器械管理者应具备的基本要求

（1）作为一名器械管理者，应具有高度的责任心，良好的职业道德，扎实的消毒灭菌知识。

（2）熟悉掌握每把器械的构造、原理、性能和用途，这样才能正确的拆卸、清洗、安装，以及很好的根据不同的腹腔镜手术准确及时地提供腹腔镜器械，避免因器械准备不充分或不会使用等原因影响手术。

（3）应掌握每种内镜及其附件所适用的消毒方式，并结合当时的手术情况，器械的拥有情况，选择合适的消毒方式。既要满足手术的需要，又要保证所用器械均达到灭菌的效果；既要避免因消毒方式选择不发，给医院造成不必要的经济损失。

附：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）

腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术。20世

纪90年代以来，发展迅速，现已广泛用于治疗普通外科、妇产科和泌尿科的多种疾病。

在我国，在腹腔镜胆囊切除术已广泛开展和逐步完善的基础上，普通外科领域的腹腔镜手术，如胆总管探查术、阑尾切除术、疝修补术、高选迷失神经切断术、结肠癌切除术、脾切除术、肝囊肿开窗引流术等，也已逐步发展起来的。大量临床实践证实，经过充分的技术训练和良好的手术判断训练，腹腔镜胆囊切除术已被证明是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。

胆囊的应用解剖 胆囊位于肝的胆囊窝内，延续Hartmann袋和胆囊管，最终汇入胆总管，其解剖概要详见本章第一切。通常，胆囊的动脉血供是来自于右肝动脉的单一的胆囊动脉，然而可有各种解剖变异（图44-9），在行腹腔镜胆囊切除术时，准确认清胆囊区域特别是胆囊三角区的局部解除关系，确认和分离胆囊管和胆囊动脉，对保证手术安全、成功和预防并发症的发生具有重要意义。

腹腔镜胆囊切除术的适应症和禁忌证 腹腔胆囊切除术适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。其禁忌证包括：①疑有胆囊癌者；②合并原发性胆管结石及胆道狭窄者；③肝硬化并门静脉高压者；④有凝血机制障碍及出血倾向者；⑤腹腔内严重感染及腹膜炎者；⑥妊娠合并胆石症者；⑦Mirizzi综合征；⑧合并胆肠瘘；⑨严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者；⑩腹腔内广泛而严重粘连

11不宜建立人工气腹者。 者；○

随着手术经验的不断提高，有些相对的手术禁忌证也逐渐扩展为

手术适应证，如胆囊结石继发胆总管结石、急性胆囊炎、有上腹部手术史估计粘连不严重者也可考虑行腹腔镜胆囊切除术。

术前准备 确定行腹腔镜胆囊切除手术后，应先作好包括病人心理准备工作、术前各项检查及全身准备在内的术前准备。术前应排空膀胱，留置或不留置胃管，使用预防性抗生素。急症手术病人应纠正水、电角质及酸碱平衡紊乱。

手术操作步骤及方法

1、麻醉及体位 使用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位，头高足低15°~20°，手术台向左侧倾斜15°，可使胃、大网膜、横结肠偏离右上腹，肝门下移，充分显露胆囊三角区。术者和第二助手位于病人的左侧，第一助手和器械护士位于病人右侧。

2、建立气腹 为保证清晰的手术视野和进行诊断性和治疗性腹腔镜手术操作所需的足够空间，以及维持病人的正常生理功能，需将气体灌入腹腔以造成气腹。

临床上通常采用CO2充气，因为CO2的弥散系数高，是机体代谢的终末产物，能很快被机体清除。CO2也极歇溶于血液和组织中，且为非燃性气体，且发生气栓的危险性最低。但CO2气腹可导致心律失常。过长的腹腔镜手术操作或因CO2潴留而导致心动过速和酸中毒。由于CO2有导致高碳酸血症的可能性，所以心脏病病人宁可采用N2O气腹。

造成气腹时，通常开始先在脐上缘或脐下缘作一长约10~15mm的弧形切口，切开皮肤及皮下，提起切口两侧腹壁，用穿刺针（气腹

针）通过切口，垂直穿透腹壁进入腹腔。当穿刺针穿过腹壁筋膜和腹膜时，术者有两次突破感。其他进路是采用切开腹壁，在直视下经过腹膜进入腹腔。任何进入或扩张腹腔的方法都应小心谨慎。不正确的腹部穿刺和气体，可导致出血或气体在腹壁内弥散，以及肠损伤和穿破腹内血管、筋膜或网膜等。

经证实气腹针位于腹腔内后可开始以每分钟1~2L的低流量注气，然后逐渐加大流速至每分钟5~8L，手术时腹内气压应保持在12~15mmHg，既能满足手术的需要，并发症也较少。

3、建立手术操作通道 建立腹腔胆囊切除术操作通道的常用方法为“四孔法”（图44-10），即：①A孔。气腹建立后，从脐孔处切口穿入10~11mm锥鞘，拔出穿刺锥后，将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔，接通充气导管保持气腹压力，连接摄像和监视系统，观察腹腔内情况并在腹腔镜监视下分别穿入另外三枚锥鞘。②B孔。右腋中线稍前方肋缘下2~3cm（相当于胆囊底部平面）作5mm的皮肤切口，穿入5~6mm锥鞘，退出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳。③C孔。右锁骨中线肋缘下2~3cm切开皮肤5mm，穿入5~6mm锥鞘后拔出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳。④D孔。剑突下4~6cm（相当于右肝下缘）作10mm的皮肤切口，穿入10~11mm锥鞘，套鞘应位于镰状韧带的右侧，取出穿刺锥，经此孔可插入转换器、切割烧灼器、剪刀、钳夹器等。

4、腹腔探查 探查时以脐部为中心，探查时镜身可旋转360°，了解整个腹腔情况，应仔细观察：①腹腔内有无粘连及肿块；②肝脏

及脾脏的大小、色泽及质地；③胃十二指肠有无梗阻及溃疡；④腹壁的各穿刺点有无腹膜下出血；⑤胆囊的大小、炎症及粘连情况；⑥胆总管的直径及胆囊管的位置、胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的解剖关系；⑦确定能否行胆囊切除手术。

5、切除胆囊 助手用冲洗抽吸管抬起肝，显露胆囊后，术者左手持抓钳提起胆囊壶腹部，充分显露肝门部。首先应确认胆囊管。确认胆囊管的安全方法是沿着Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩切开其腹膜反折，通过将Hartmann袋提离肝床，将胆囊管向上向前牵引，可安全地确认Hartmann袋与胆囊管交汇处，以及胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊动脉之间的解剖关系（图44-11）。当胆囊管完全解剖分离后，在靠近肝总管侧0.5cm处，与胆囊管呈90°钳夹钛夹2枚，近胆囊颈部钳夹钛夹1枚，胆囊管远近端的钛夹间距应大于1cm，在远近端钛夹之间剪断胆囊管。净已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引，继续用电凝分离钩分离出胆囊动脉，对胆囊动脉不宜剥离得太干净，只要看清胆囊动脉稍作分离即可。以免血管细、组织少，钳闭不牢固或钛夹脱离。胆囊动脉需钛夹夹闭并电凝切断。

处理完胆囊动脉、胆囊管后，提起胆囊颈部，使胆囊与胆囊床有一定张力，用电凝分离钩从胆囊床两侧在浆膜下解剖分离胆囊床，使胆囊完全脱离胆囊床。分离时小的出血点可用电凝止血，疑为较大血管时应上钛夹。顺利分离胆囊困难时，可作逆行分离。分离胆囊后，用电凝棒灼凝整个胆囊床（注意，不要用电凝棒灼凝胆囊三角区，以防造成胆管损伤）。然后用生理盐水冲洗胆囊床，吸净后再仔细检查

胆囊床区有无出血及漏胆汁，有漏胆汁者应查明原因，采取相应处理。胆囊切除后可从剑突下方或脐部戳孔拖出。取出胆囊应根据胆囊的大小、胆囊壁的厚度及胆囊结石的大小和多少，在尽可能不扩大腹壁戳孔的同时采用下列不同的方法。①直接拖出法：适应于小胆囊、胆囊息肉、10mm以内的单个胆囊结石。经套鞘放入大抓齿钳抓住胆囊颈，将胆囊颈及部分胆囊拉入鞘内，连套鞘和胆囊一起拖出腹壁。如拖出有困难时可用大血管钳伸入戳孔，扩大腹膜或筋膜孔，再拖出胆囊（图44-12）。②缩小胆囊体积后再拖出胆囊：适用于胆囊较大，结石大于10mm或多发结石者。可用上法将胆囊颈拖出腹壁，剪开胆囊颈吸净胆汁，或由切口伸入取石钳，夹碎并部分取出结石后再拖出胆囊（图44-13）。

取出胆囊后，根据胆囊有无急性炎症、有无胆汁漏入腹腔，术中出血情况及术者经验可置放或不置放腹腔引流管。腹腔引流管可从C孔引出。

6、解除气腹，缝合戳孔

（1）退出器械，放出CO2气体。腹腔内操作完成后，在腹腔镜的监视下，先退出各操作孔器械、套管，然后退出腹腔镜，以免抓钳损伤腹腔内脏器或将大网在带入戳孔，引起不适。在退出脐部套管前，应开放套管阀门。尽可能放净腹腔内CO2气体，因为CO2气体存留过多，可刺激膈肌，胆囊床创面，引起病人术后腰背部、肩部不适、疼痛等。

（2）腹壁小切口处理。既要达到闭合戳孔，不留死腔的目的，

又要使皮肤切口闭合十分美观。一般采用下述方法：A，D点切口因是10~11mm套管穿入，切口稍大，如取出胆囊时未扩大切口，各缝合1针，缝合深度应包括皮下组织、筋膜以减少死腔。B，C点切口很小，拔出套管后，腹壁股群自然将孔道闭合，皮肤切口在无活动性出血、渗血的情况下，勿需缝合，可用创可贴或切口胶带拉紧闭合切口。

正确认识和对待中转手术 腹腔镜胆囊切除术中由于病变、解剖变异或技术因素必须改行开腹手术处理者称为中转手术。术者必须认识到，中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。腹腔镜胆囊切除术中遇有以下情况时需及时中转开腹手术：①难以控制的动脉出血；②大量静脉出血难以止血，或使术野显示不清；③发现或疑有胆管损伤；④发现或疑有肠管损伤；⑤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连，难以分离者；⑥不能辨认正常解剖关系，或发现有解剖异常者。