中医肝癌住院病历
入 院 记 录
姓 名：高登祥 职 业：退休
性 别：男 工作单位：--
年 龄：61岁 住 址：淮安市清江浦区武墩王桥
村九组婚姻：已婚 供 史 者：患者本人（可靠）
出生地：江苏淮安 入院日期：2017年04月19日08时39分
民 族：汉族 记录日期：2017年04月19日09时00
分
发病节气: 谷雨前一天。
主 诉: 肝癌术后2年6个月，求中医治疗。
现病史: 患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B
超引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。2015年5月在淮安市第
一人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗
顺利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。2015年9月及2016
年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE 治疗各一次，手术过程顺利。
2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT 平扫+增强提示：门静脉主
干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，
肝脏钙化灶。诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，
手术顺利，予以出院。患者于2016年12月2日至2017年01月05日住
我院中医科治疗，病情好转后出院。患者半月前出现身黄、目黄、小便化，
乏力，纳差。患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT （08491）
提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：肝脏左
叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术
后改变。患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，接受中医
系统治疗。门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出院小结、
于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT 片后，拟“肝癌术后门
静脉癌栓”再次收住入院。病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心悸，无腹
痛腹泻、无恶心呕吐。患者目前神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，小便
色黄，量少，大便如正常。
既往史: 患者既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，
控制良好。患者否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染
病史，否认有“外伤、输血”史。预防接种随社会，患者有（ ）
过敏史。
个人史: 出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、
疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶子女体健。
家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊: 神志清楚，面色暗黄，正常面容，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
体格检查
T:36.2℃ P:77次/分 R:19次/分 BP:130/80mmHg
神志清楚，面色黧黑，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，
查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，
苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜黄染明显，双侧瞳孔等
大等圆，直径约为3.0mm ，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无
紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无
压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ，心脏各瓣膜未及震颤，
心浊音界不大，心率77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；
腹平软，左肋部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上
4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，
略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，腹部未叩及移动
性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢无畸形，活动正常，无水肿，
双下肢疼痛，肌力及肌张力均正常。肛门及外生殖器未查 。生理反射存
在，病理反射未引出。
专科检查 腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁静脉曲张，
脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色
暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脾肋下可触及，未叩及移动性浊音，肠鸣
音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:
2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT （08491）检查见：肝癌
介入、消融术后：肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝右叶闪见一类
圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动脉期未见明显
强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊状低密度影，
大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右叶肝内胆管扩
张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。脾动脉部分栓塞
术后：脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形低密度影，边
界清晰，增强后病灶未见明显强化。食管下段、胃底及脾门区见多发迂曲
扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺大小形态未见
异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴结影。提示：
肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：肝脏左叶、右
肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改
变。 初步诊断：
中医诊断:黄疸
证候诊断:阴
黄
西医诊断：肝癌术后门静脉癌栓
门脉高压
脾大
住院医师：陈建蔚
病 程 记 录
2017年04月19日09时00分
患者高登祥，男性，61岁，因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。”
于今日由门诊拟“肝癌术后门静脉癌栓”收住入院。
病例特点：
1. 患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B 超
引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。2015年5月在淮安市第一
人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗顺
利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。2015年9月及2016
年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE 治疗各一次，手术过程顺利。
2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT 平扫+增强提示：门静脉主
干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，
肝脏钙化灶。诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，
手术顺利，予以出院。患者于2016年12月2日至2017年01月05日住
我院中医科治疗，病情好转后出院。患者半月前，出现身黄、目黄、小便
化，乏力，纳差。患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT
（08491）提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤
栓：肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉
部分栓塞术后改变。患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，
接受中医系统治疗。门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出
院小结、于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT 片后，拟“肝
癌术后门静脉癌栓”再次收住入院。病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心
悸，无腹痛腹泻、无恶心呕吐。患者目前患者神志清，精神差，身黄、目
黄、小便黄，乏力，纳差，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。既往史: 患者
既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，控制良好。患者
否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染病史，否认有“外
伤、输血”史。预防接种随社会，患者有（ ）过敏史。
2. 体检：T ：36.2℃ P ：77次/分 R ：19次/分 BP ：130/80mmHg
神志清楚，面色黧黑，痛苦面容，体型适中，营养中等，步入病房，
查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，
苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜黄染明显，双侧瞳孔等
大等圆，直径约为3.0mm ，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无
紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无
压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm ，心脏各瓣膜未及震颤，
心浊音界不大，心率77次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；
腹平软，左肋部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，脐上
4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米的灸疤，色暗红，
略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，腹部未叩及移动
性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；四肢无畸形，活动正常，无水肿，
双下肢疼痛，肌力及肌张力均正常。肛门及外生殖器未查 。生理反射存
在，病理反射未引出。
3. 辅助检查：2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT （08491）
检查见：肝癌介入、消融术后：肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝
右叶闪见一类圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动
脉期未见明显强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊
状低密度影，大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右
叶肝内胆管扩张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。脾
动脉部分栓塞术后：脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形
低密度影，边界清晰，增强后病灶未见明显强化。食管下段、胃底及脾门
区见多发迂曲扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺
大小形态未见异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴
结影。提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：
肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分
栓塞术后改变。
拟诊讨论：
中医辨证辨病依据：患者因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。”
入院，四诊合参当属祖国医学“胁痛”范畴，患者久病耗伤气血，无以滋
养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案的鉴别
诊断主要有：1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后
有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、
小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气
血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。
2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史
予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔
黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发
斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、
脉迟或细缓。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1. 患者高登祥，男性，61岁，因“肝癌术后2年6个月，求中医治疗。”
入院。
2. 专科检查：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见
腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5
厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脾肋下可触及，未叩及移
动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
3. 辅助检查：2017年4月7日，淮安工业园区人民医院CT （08491）
检查见：肝癌介入、消融术后：肝脏形态不规则，肝脏右叶部分缺如，肝
右叶闪见一类圆形稍低密度影，边界清晰，大小约37*30mm，增强扫描动
脉期未见明显强化，肝右叶内另见一小点状钙化影，肝脏左叶内见一小囊
状低密度影，大小约12*20m，边界清楚，增强扫描未见明显强化，肝右
叶肝内胆管扩张，门静脉主干右侧壁局限性充盈缺损，胆囊体积不大。脾
动脉部分栓塞术后：脾脏体积明显增大，左肾稍受压变扁，脾脏内见契形
低密度影，边界清晰，增强后病灶未见明显强化。食管下段、胃底及脾门
区见多发迂曲扩张血管影，右肾内见一小囊样低密度影，边界清晰，胰腺
大小形态未见异常，腹腔未见明显液性密度影，腹膜后未见明显肿大淋巴
结影。提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：
肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分
栓塞术后改变。
4. 鉴别诊断：需要和假性黄疸鉴别。假性黄疸见于过量进食含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物。胡萝卜素只引起皮肤黄染，
巩膜正常；老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦较
明显，皮肤无黄染。假性黄疸时血胆红素浓度正常。
初步诊断：
中医诊断：黄疸
证候诊断：阴黄
西医诊断：肝癌术后门静脉癌栓
门脉高压
脾大
诊疗计划：
1. 入院后予以中医科护理常规、二级护理、普食。
2. 予以雷火灸等以温阳扶正，通络祛寒治疗。
3. 予以中药口服扶正温阳固本剂，具体方药和煎服方法为：
当归 30g 白芍 15g 山茱萸 30g 桂枝 10g
川椒6g 党参10g 生黄芪30g 龟板 15g
蜈蚣3条 虎杖30 g 天龙30 g 龙葵15g
炒白术15g 鸡内金20 g 八月扎15g 干姜10 g
共10剂，每日一剂，加水1000毫升煎药汁取300毫升，倒出；再加
水600毫升煎取药汁300毫升，再倒出。将二次取汁混合后，分三次温服，
每服200毫升。
4. 给予中药解毒散结，抑癌消瘤剂灌肠，具体方药和灌肠方法为：
半枝莲15g 金钱白花蛇15g 猫爪草15g 狼毒10g
蜈蚣30g 山慈菇20g 穿山甲15g 蕲蛇15g
共10剂，加水1000毫升煎取药汁300毫升，弃渣，浓缩汁150毫升，
每日一次，灌肠。具体操作方法为：选用50毫升的注射器，注射器顶端
链接16号细导尿管。患者排空大便后，采取左侧卧位，臀下垫一次性防
水床单，将导尿管插入肛门约15-20毫米，选用注射器抽吸药液，连接导
尿管后，缓慢（约5-10分钟）推入药液150毫升，静卧半小时以上，使
药液得以充分吸收。
5. 给予多灸重灸法，具体选穴为：中脘、关元、神阙、双侧足三里、
涌泉等；
6. 明日请上级医师查房，指导治疗。
7. 健康宣教：①告知患者入院后治疗期间，容易汗出，一定要注意保
暖，不能着凉。②嘱患者饮食忌冰、冷、寒、凉，及各种动物的头、内脏、
血，海鲜、腥、辣食物。市面上及餐馆酒店的所有冷菜、熟菜、卤菜（含
化学添加剂）绝对禁止食用。③六个月内绝对禁止性生活。 陈建蔚 2017年04月20日09时00分 喻建军主治医师查房
今日喻建军主治医师查房，患者神志清，精神差，身黄、目黄、小便
黄，乏力，纳差，睡眠欠佳，大小便未见异常，舌质淡红，苔薄白，脉细
弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见
腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5
厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脾肋下可触及，未叩及移
动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病理反射未引出。
超声检查见：肝脏：体积略大，包膜欠光整，肝区回声光点增粗，肝右后
叶近门静脉处见大小约4.66*3.2cm强回声光团，边界规则，清晰，周边
见声晕，CDFI 示：内未见明显血流信号，右前叶见低回声欠均质区大小
约3.2*2.5cm，边界欠规则，境界尚清晰，CDFI 示内未见明显血流信号。
肝右叶肝管扩张约0.57cm ，余肝内血管走行欠显示清晰，门静脉内径约
1.4cm ，内见少许絮状样稍回声反射。胆囊：大小正常，壁欠光整，内透
声尚好，胆总管不扩张张脾脏：肋间厚径约6.7cm ，包膜尚光整，脾下极
见有2.7*1.7cm稍低回声区，肿块边界规则清晰，CDFI 示内未见明显血
流信号。脾静脉内径约1.1cm 。胰腺：大小在正常范围，内部回声光点尚
均匀，主胰管不扩张。双肾：大小在正常范围，包膜光整，实质与集合系
统比例正常，集合系统无光带分离腹腔内未见明显游离液性暗区，大血管
周围未见明显淋巴结肿大。超声提示：肝占位性病变(肝Ca) ；胆囊壁毛糙；
脾大、脾下极稍低回声区，请结合临床，建议定期复查，胰、双肾未见明
显异常。心电图示：窦性心动过缓；尿常规：未见明显异常；血常规检查
示：白血病数目2.7↓、淋巴细胞数目0.5↓、淋巴细胞百分比18.7↓、
中性粒细胞百分比77.3、血小板数目37↓；生化检查示：GGT ：78U/L,GLO：
31.4g/L,UA：417umol/L,CPR：6.54mg/L。HBsAg （+）。肿瘤筛查：见
CA19948.43Ku/l；胸片检查示未见明显异常。喻建军主治医师查房后指示，
根据患者病史、症状、体征、影像、实验室检查，患者西医诊断为：肝癌
术后门静脉癌栓、门脉高压、脾大。四诊合参当属祖国医学“黄疸”范畴，
患者久病耗伤气血，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉
失养发为本病。本案的鉴别诊断主要有：1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与
感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外
溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有
关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴
有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄
疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、
病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急
骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、
病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。目前诊断明确，治疗得当，
继续原治疗方案，密切观察患者病情变化。 陈建蔚
2017年04月21日21时00分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，
大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁
静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米
的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，
腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病
理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。 /陈建蔚
2016年04月24日09时00分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚 2016年04月27日08时47分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，
大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
原治疗方案不变，继续观察患者病情变化。 /陈建蔚
2016年04月30日09时11分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠略好转，仍诉全身乏力，纳差，
大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，未见腹壁
静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约1.5厘米
的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏肋下2cm ，
腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反射存在，病
理反射未引出。继续予以中药口服扶正温阳固本剂，具体方药和煎服方法
为：
当归 30g 白芍 15g 山茱萸 30g 桂枝 10g
川椒6g 党参10g 生黄芪30g 龟板 15g
蜈蚣3条 虎杖30 g 天龙30 g 龙葵15g
炒白术15g 鸡内金20 g 八月扎15g 干姜10 g
共10剂，每日一剂，加水1000毫升煎药汁取300毫升，倒出；再加
水600毫升煎取药汁300毫升，再倒出。将二次取汁混合后，分三次温服，
每服200毫升。同时继续给予中药解毒散结，抑癌消瘤剂灌肠，具体方药
和灌肠方法为：
半枝莲15g 金钱白花蛇15g 猫爪草15g 狼毒10g
蜈蚣30g 山慈菇20g 穿山甲15g 蕲蛇15g
共10剂，加水1000毫升煎取药汁300毫升，弃渣，浓缩汁150毫升，
每日一次，灌肠。具体操作方法为：选用50毫升的注射器，注射器顶端
链接16号细导尿管。患者排空大便后，采取左侧卧位，臀下垫一次性防
水床单，将导尿管插入肛门约15-20毫米，选用注射器抽吸药液，连接导
尿管后，缓慢（约5-10分钟）推入药液150毫升，静卧半小时以上，使
药液得以充分吸收。 /陈建蔚 2016年05月03日09时21分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚
2016年05月06日08时30分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚
2016年05月09日08时54分
今日查房，患者神志清，精神差，睡眠好转，仍诉患者神志清，精神
差，乏力，大小便未见异常，身目尿黄未见明显好转，舌质淡红，苔薄白，
脉细弱。中医科情况：腹平软，右肋部压痛阳性，无反跳痛，无肌紧张，
未见腹壁静脉曲张，脐上4寸中脘穴和脐上3寸关元穴处各见一约直径约
1.5厘米的灸疤，色暗红，略高出皮肤1~2毫米。肝脏肋下未触及，脾脏
肋下2cm ，腹部未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；生理反
射存在，病理反射未引出。原治疗方案不变，密切观察患者病情变化。
/陈建蔚
2016年07月12日08时30分
今日查房，患者神志清，精神可，饮食一般，睡眠好转，颈肩部酸疼
稍好转、头痛缓解，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）5分，颈椎
生理曲度存在，颈椎活动受限改善：前屈25°、后伸20°、左右旋：25°、
颈7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验阳性，椎间孔挤压
试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按压时可诱发前额部
疼痛。双上肢生理反射存在，病理反射未引出。目前继续原方案治疗。
/金浩 2016年07月15日09时00分
今日查房，患者神志清，精神可，饮食一般，睡眠好转，颈肩部酸疼
稍好转，头部疼痛明显缓解。骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）,4
分，颈椎生理曲度存在，颈椎活动受限进一步改善：前屈30°、后伸25°、
左右旋：30°、颈4~7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验
阳性，椎间孔挤压试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按
压时可诱发前额部疼痛。双上肢生理反射存在，病理反射未引出。治疗暂
不改变。 /金浩
2016年07月17日08时30分 仝会峰副主任医师查房
今日仝会峰副主任医师查房，患者一般情况可，颈、肩、头部疼痛进
一步好转，骨科情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）,3分，颈椎生理曲度
存在，颈椎活动受限明显改善：前屈35°、后伸30°、左右旋：35°、
颈4~7棘突压痛，双侧臂丛神经牵拉试验阳性，扣顶试验阳性，椎间孔挤
压试验阳性，霍夫曼征阴性，枕颈部压痛点高度敏感，按压时可诱发前额
部疼痛。双上肢生理反射存在，病理反射未引出。今日拟在原治疗方案基
础上再行一次神经阻滞治疗和小针刀治疗，具体药物为利多卡因0.05g,
曲安奈德10mg,0.9%氯化钠25ml, 以消除无菌性炎症，松解粘连，缓解疼
痛。经患者同意并签字后给予治疗，嘱患者治疗后注意休息，口服罗红霉
素预防术后感染。 /金浩
2016年07月20日14时30分
今日查房，患者一般情况可，颈部、肩部、头部疼痛显著好转，骨科
情况：疼痛视觉模拟数评分（V AS ）2分，颈椎生理曲度存在，颈脊柱无侧弯无扭转畸形，前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限显著改善：前屈40°、后伸35°、左右旋：40°、左右侧屈40°，颈1/2/3棘突压痛不明显，颈4/5/6/7棘突、棘间隙无压痛，无放射痛，无叩击痛，触之右侧肩峰处硬结条索变软。右侧枕颈部和肩胛骨背面的压痛不明显感；双锁骨上窝和背部无压痛，臂丛神经牵拉试验（-），扣顶试验（-），侧曲位椎间孔挤压试验（-），霍夫曼症（-），前斜角肌揉压试验正常，Adson 试验正常，挺胸试验正常，双上肢触、温、痛觉正常，颈部肌肉无痉挛无萎缩，双上肢无萎缩肌力正常、二头肌、三头肌反射正常。患者病情好转要求出院，请示上级医师给予出院。嘱患者出院后加强颈部肌肉锻炼。
/金浩