剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展(1)

剖宫产术后子宫疤痕妊娠的诊治进展 摘要：近年来剖宫产术发生率越来越高，剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP ）发生率也随之升高，CSP 是剖宫产术后远期非常少见的严重并发症之一，极易导致子宫破裂、阴道大出血等高危风险，严重的话可能会进行子宫切除甚至导致孕产妇死亡。因此及早诊断，及早采取有效的处理措施显得尤为重要。为进一步提高CSP 的临床诊治水平，笔者收集、整理了近年来关于CSP 诊治的相关报道资料，总结了一些经验，现将近年来的研究进展情况进行如下综述。 关键词：剖宫产；子宫疤痕妊娠；诊治分析；研究进展

剖宫产术后子宫疤痕妊娠 （cesarean scar pregnancy,CSP ）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口疤痕处，妊娠物完全位于子宫腔外, 周围被子宫肌层及纤维疤痕组织所包围, 是一种特殊类型的异位妊娠[1]。因此，CSP 患者的宫腔、输卵管堵塞，随着妊娠周期的不断推移，子宫肌层、妊娠组织植入、粘连，严重的话可能会将子宫穿透，使子宫破裂或者阴道大出血甚至死亡，也有的患者需求将子宫切除才能保住生命，但是从此丧失生育能力。CSP 非常少见，发生率极低，但近年来随着剖宫产率的不断上升和宫腔镜手术操作的增加，CSP 亦显著上升，约占剖宫产并发症的0.45‰，占剖宫产后异位妊娠的4.4%-6.1%[2-3]；占异位妊娠的1.05%，与正常早孕的比例是1:1221[4]。CSP 的发生率的增加给产妇造成极大的危害。及早发现、及早诊断、及早治疗是临床处理CSP 的关键，但是CSP 早期诊断难度较大，首次诊断的误诊、漏诊率较高，耽误患者病情。因此研究CSP 的诊断及治疗方法显得尤为必要和重要。下面笔者经自己整理的相关资料报道进行如下综述。

1.CSP 的发病率

目前临床关于CSP 发生率的报道较少，笔者通过中国科技期刊数据库渠道，输入“瘢痕妊娠”、“疤痕妊娠”、“切口妊娠”等一些关键词检索出差不多100多篇论文文献，但是其中都是一些个案报道或者是研究样本量较少的病例，文献中很少谈及CSP 发生率的统计。近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP 的发生率呈上升趋势，目前达到1 /1800 ～1 /2216，占所有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率(1/18000)[5]。大多数报道认为既往剖宫产次数不影响CSP 的发生率[6]。发生CSP 和上次剖宫产的时间间隔最短是4个月，最长达16年，但是目

前仍然没有学者真正证实时间间隔和CSP 发生率是有关系的。针对近年来，CSP 发生率有明显升高趋势，笔者认为主要是由于剖宫产率显著增加，且临床诊断技术也不断创新和完善，各种先进的诊断技术应用提高了CSP 的诊断率。其次，是由于近年来对CSP 的研究不断深入，越来越多的医师对CSP 的认识也不断提高。

2.CSP 的发病机制研究分析

目前，临床尚未明确研究出CSP 的病因机制，很多学者认为CSP 可能与手术操作导致子宫内膜损伤相关，比如患者存在手取胎盘术、子宫形成术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剔除、刮宫、剖宫产等病史。考虑是由于剖宫产术后子宫切口并没有完全愈合，术后由于炎症感染导致内膜受到破坏，子宫下段剖宫产切口的地方血供不良，导致切口修复不全或者切口纤维化，在妊娠部位的微小裂隙中形成瘢痕，然后产妇再次妊娠时受精卵会着床在剖宫产瘢痕的微小裂隙中。在发生底蜕膜缺损处，滋养细胞直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层而引起严重不良后果［7］。CSP 有两种不同发展形式：①绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展呈内向型，结局可能是继续妊娠甚至达到足月，易发生胎盘植入、粘连，术中可能大出血而切除子宫; ②绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁生长，形成肌内妊娠，在早期就可引起子宫穿孔、破裂致大出血［8］。

3.CSP 诊断

由于CSP 的妊娠特点，加上很多临床医师对于CSP 的临床经验比较缺乏，因此术前大多数情况下无法完全确诊。

3.1病史

很多患者曾经出现过无痛性不规则阴道流血、停经史等临床症状。大部分CSP 患者处于育龄期，存在子宫下段剖宫产史。而且很多患者发病和最后一次剖宫产术间隔时间

3.2临床表现

大多数患者早期并不会表现出明显的临床症状，子宫形态并无异常，但是

随着闭经时间的不断延长，子宫下段会向外凸出，也有可能会增宽，但是子宫双侧附件正常，需要借助常规B 超等辅助检查时才可发现。

3.3辅助检查

3.3.1超声检查。目前临床诊断CSP 最主要的手段是经阴道超声检查，有文献报道其诊断灵敏度达86.4%［10］，是诊断CSP 的金标准。在超声下可观察到以下几种情况：①孕囊在子宫峡部前壁的瘢痕处。②宫颈、子宫腔内空虚，并没有和孕囊紧密接触。③宫颈形态并无异常，宫颈内口、外口均紧闭，并没有观察到连接的妊娠组织。④CSP 的胎囊血流和没有血流的流产胎囊相较而言较为丰富。⑤膀胱、妊娠物之间子宫肌层厚度变薄，并且界限比较模糊。⑥在子宫颈内口水平处放置阴道探针轻轻加压，胎囊并不会出现滑动。经阴道超声检查和彩色多谱勒血流成像结合检查，结果可以观察到妊娠物周围、内部血流非常丰富，图像呈现动脉高速低阻血流频谱、静脉样血流频谱。经阴道三维超声的检查清晰度更高，可以将膀胱壁、孕囊之间的子宫肌层组织清晰显示出来，使滋养层血流情况充分显示。而且经过孕囊形态、宫颈管和孕囊的位置观察，可区别宫颈妊娠及流产物，有利于诊断准确率的提高。

3.3.2磁共振（MRI ）检查。有作者认为阴道超声可以明确诊断CSP ，没有必要行磁共振 (MRI)检查。但也有作者持不同意见，Teng 等[11]认为因MRI 具有更好的软组织对比度和非电解特性，对CSP 破裂造成继发腹腔妊娠的诊断比超声更准确。秦晓利等[12]也认为MRI 检查具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高和对血流特别敏感的特点, 对妊娠中期要求终止妊娠、无症状、超声检查提示CSP 的患者, 行MRI 检查显得尤其重要。因此若超声检查无明显异常，无法确诊的疑似患者应进一步进行MRI 检查。

3.3.3妊娠试验。CSP 时无论尿或血人绒毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin ，HCG) 测定均为阳性，宫内正常妊娠时发育的绒毛分泌HCG 量很大，48 h 滴度上升＞ 60%，剖宫产子宫瘢痕局部血运较差，其48 h 的血β-HCG 滴度上升＜ 50%，所以这一特征有助于该病的早期诊断，也是临床治疗观察的重要指标［13-15］。

3.3.4宫腔镜。宫腔镜检查可以非常清晰的观察到子宫下段妊娠组织，观察到宫腔空虚，子宫下段前壁肌壁中的病灶会朝着宫腔的方向凸出，同时也可以观察到

陈旧性血块。

3.4鉴别诊断

3.4.1宫颈妊娠。若患者为宫颈妊娠，此时宫颈会膨大，并且显示为桶状，宫颈内口也会收紧。经超声检查显示，宫腔空虚，颈管内存在较为完整的胚囊，宫颈管明显膨胀，宫颈内口紧密。

3.4.2宫内妊娠流产。宫内妊娠流产主要是指在宫颈口处出现妊娠流产，该类患者的特征是，宫体比较大，宫颈内口明显扩张，宫腔内存在组织物，血β－HCG 水平比较低。种植部位并没有发现血流，胚芽显示皱缩锯齿状。在多普勒图像上显示CSP 患者的孕囊具有丰富的血供，但是流产孕囊并不会有血液供应。

3.4.3子宫壁妊娠。该类患者会出现持续性腹痛，同时也会伴有一定压痛，经超声检查可观察到子宫肌层内并没有妊娠物着床，周围均被肌层紧紧包围，没有和子宫腔连接，常常会出现早期子宫破裂，导致腹腔内出血。

4.CSP 治疗方法

4.1 药物治疗

采用药物治疗主要有3种考虑，希望单纯的用药治疗即可治愈。在术前采用药物治疗使术中出血量减少。术后患者若血β-hCG 水平下降幅度较小，可以进行药物补充治疗。目前临床治疗CSP 的药物主要包括米非司酮、天花粉、甲氨喋呤（MTX ）、5- 氟尿嘧啶（5-FU ）等，其中MTX 是最为常用的治疗药物。MTX 属抗代谢药物，通过抑制滋养细胞的分裂增殖以使胚胎停止发育，根据金力等回顾性分析1994-2005年国内外报道20 例行单纯MTX 治疗，成功率可达到85%[15]。目前临床尚未统一关于MTX 的应用指征，张红娟等则认为，全身用MTX 适于停经

4.1.1全身用药。若给药剂量是1mg/kg，可以间隔1d 、3d 给药，次日应给予0.1mg/kg四氢叶酸肌肉注射，或者交替隔天采用MTX ，1-8d 左右为1个疗程。MTX 的给药方式可以进行静脉注射，也可以进行肌肉注射，临床常常会采用肌肉注射的方法。MTX 可以单独采用，也可以在血β-hCG 值降低后采取刮宫术。给予MTX 单独治疗时，若妊娠物包块在3cm 以内，单独治疗的效果可能不佳，

血β-hCG 值可能会继续上升，包块不会缩小，甚至可能出现大出血。

4.1.2 局部应用。在B 超指导下，可以经宫颈局部病灶或者孕囊内注射50mgMTX ， 可以单独给予MTX 治疗，也可以给药后降低血β-hCG 值，然后进行刮宫术。局部用药治疗患者，如果患者的妊娠包块在3cm 以上，也有可能治疗无效，此时需要进行手术治疗，将局部病灶切除。

无论是全身给药还是局部给药或二者联合，均能有效终止妊娠，成功保留子宫，但单纯药物治疗血β-hCG 值下降和妊娠物包块吸收缓慢，血β-hCG 值恢复正常平均需70 d。

4.1.3其他药物治疗。天花粉是一种特异胚胎毒性核糖体失活蛋白，进行宫颈内注射，或者肌肉注射的临床治疗效果也良好。2005年的2篇报道共17例, 其中15例获得成功[17，18]。米非司酮是一种孕激素受体拮抗剂，可有效促进蜕膜组织坏死，进而暂停胚胎的生长，可以单独给予米非司酮治疗，也可以联合应用MTX 治疗，治疗效果较佳。也有学者研究宫颈内注射500mg 5-FU ，也可获得良好的临床治疗效果。

4.2手术治疗

4.2.1刮宫术

一般情况下，临床并不会单独采用刮宫术，常常会联合应用其他多种方法，在进行刮宫术前应积极准备好开腹手术操作。若停经时间在50d 以上，胚胎仍然存活，术中及术后都会增加出血风险。将绒毛杀灭后再进行刮宫术，可大大减少术中及术后出血风险。因此，刮宫术的适用范围主要包括：①子宫动脉栓塞治疗或者药物治疗后，出血减少者。②妊娠物包块在3cm 以内者。③血β-hCG 下降到100 IU/L以下者。④和浆膜距离超过2 mm者。⑤经彩超检查显示血流不丰富患者。

4.2.2子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术（UAE ）是近年来新研发的一种诊断治疗手段，当患者出现大出血症状时，具有良好的止血效果，可最大限度的保护子宫，帮助患者保留生育能力。进行栓塞后2-3周会慢慢开始吸收血栓，直至3个月后才可以完全被吸收，因此可进行UAE 后7d 左右采用清宫术，术中也可以给予MTX 进行孕囊内注射或血管注射，可有效提高手术治疗安全性。UAE 是临床可以代替子宫切除进

行止血的唯一手段，通常会采用明胶海绵微粒作为栓塞物，若在随访过程中，患者的血β-hCG 值并没有明显下降，妊娠物也没有明显缩小甚至发生突变，已经达到浆膜层，可以进行手术辅助治疗，UAE 和超声下清宫术联合治疗可高效治愈CSP 患者，使患者出血减少，使手术操作难度降低，减少手术风险，也可以使患者的生育能力保留，并且进行多次清宫术。

4.2.3宫腔镜手术

若患者孕囊朝着宫腔方向生长可采用宫腔镜下去除孕囊术，可以在肉眼直视下进行电切术或者刮宫术，也可以准确将植入部位出血点进行电凝止血，在术毕时可明确检查宫腔内的残留情况。在术中也可观察到宫腔异常情况，可有效缩短手术时间，减少对患者的创伤，促进局部包块的尽快吸收。而且不用进行再次手术，可保留生育功能。但是宫腔镜下治疗仍然会出现再次疤痕妊娠风险，也可能会导致子宫破裂。熊敏等报道了4 例CSP 患者，经药物治疗后，在B 超监护下行宫腔镜下清宫术，其中3 例成功，1 例因术中出血多，B 超提示切口已穿透，急转开腹手术，行病灶清除加切口修补术[19]。

4.2.4腹腔镜手术

若患者孕囊朝着腹腔及膀胱的方向生长，妊娠物体积较小，适用于采用腹腔镜手术，可将CSP 包块切开将孕囊组织取出，或者可以将原手术瘢痕局部切除，然后电凝止血，采用子宫修补术。或者也可以采用MTX 辅助治疗，或者将双侧子宫动脉结扎，切除瘢痕部位妊娠物。腹腔镜手术的创伤较小，且手术时间较短，术中出血较少，临床治疗效果确切，有利于帮助患者尽快康复，缩短患者住院时间[20，21]。并且腹腔镜手术可将子宫壁缺损缝合，修复子宫，避免出现再次瘢痕妊娠的风险。也可以使患者保留生育能力。但是该种手术的操作技术要求较高，要求术野比较清晰，因此对于出血较多患者不建议使用。然而，腹腔镜手术的临床治疗效果虽较好，但治疗费用相对较高，在一定程度上限制了其应用[22，23]。

4.2.5经阴道手术治疗

经阴道手术治疗主要包括3种：①经阴道局部病灶清除术联合子宫壁修补术。②经阴道结扎子宫动脉后再行刮宫术。③经阴道将子宫前壁下段及宫颈前壁纵向切开后，将病灶清除后行子宫修补术。阴式手术不开腹，多在腹膜外操作，不干扰腹腔，故损伤小，恢复快，且经阴道进入子宫峡部距离最近，可以在最短

时间找到病灶并切除，疗效确切，并具有切除旧疤痕有利于再生育的优点[24]。而且，相对于腹腔镜手术而言，治疗经费更少，手术治疗时间更短。

5. 讨 论

综上所述，CSP 的危害性较大，及早诊断，及早治疗是临床处理CSP 的关键，超声检查的准确性较高，在临床中应用最为广泛，必要时可采用MRI 、宫腔镜联合检查确诊，减少漏诊、误诊率。一旦确诊后，应立即终止妊娠，尽可能保留患者的生育功能，根据患者的实际情况选择药物治疗或者手术治疗。相信未来随着对CSP 研究的不断深入，CSP 临床诊断率以及治疗水平都会明显提高。 参考文献

[1] 崔雪蓉；卞度宏. 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床诊治进[J]. 疑难病杂志展.2012,11(07):562-564

[2]吴萍. 子宫下段疤痕妊娠临床分析[J]. 中国妇幼保健, 2012,2l(7):910-911.

[3] 王 丹, 姚若进. 剖宫产疤痕切口妊娠治疗一例[J]. 中华医学杂志, 2013, 86(24):1 724-1725.

[4] 杨文忠, 兰为顺, 夏 风, 等. 子宫动脉化疗输注加栓塞术治疗剖宫产后子宫切口妊娠. 放射学实践, 2013, 21(9):953-5.

[5] 李月霞，杨雯，韩芳，等. 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 28 例分析[J]. 检验医学与临床，2010，7（3）：244-245.

[6]皮回春, 祝文峰, 张金娥, 等. 疤痕子宫妊娠的诊断和治疗. 中国妇幼保健, 2012, 22(23):3 321-2.

[7] 汪海妍，汪银. 剖宫产瘢痕妊娠 23 例临床分析[J]. 安徽医学，2010，31（11）：1350-1351.

[8] Vialy，PetignatD ，Hohlfeld P． Pregnancy in a caesarean sar［J ］．Ultrasound 0bstet Gynecol ， 2000， 16( 6) : 592 － 593．

[9] Fylstra DL． Ectopie pregnancy within a caesarean: a review［J ］．Ohstet Gynecol Survey ， 2002， 157( 8) : 537 － 543．

[10] Rotas MA，Haberman S，Levgur M． Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology，diagnosis ，and management［J ］． Obstet Gynecol，2006， 107( 6) : 1373-1381．

[11]Teng HC, Kumar G, Ramli NM. A viable secondary intraabdominal pregnancy

resulting from rupture of uterine scar: role of MRI. Br J Radiol, 2007, 80(955):e134-6.

[12]秦晓利, 尹凤英. 剖宫产后瘢痕部位妊娠临床分析. 中国计划生育学杂志, 2012, 130(8):496-7.

[13]张健, 郑艾, 郄明蓉, 等. 剖宫产术后瘢痕部位妊娠23例临床分析. 四川大学学报·医学版, 2012, 37(1):163-4.

[14]凌玲，汪炼. 13 例剖宫产切口瘢痕早期妊娠临床分析[J]. 重庆医学，2010，39（13）：1731-1733.

[15] 邵秀芳，杨茵. 剖宫产术后子宫疤痕妊娠的研究现状[J]. 福建医药杂志，2011，33（2）：140-142.

[16] 汤晓逊. 米非司酮在子宫切口瘢痕妊娠(CSP)治疗中的独立效果. 医药论坛杂志, 2012，24（12）16-18

[17]张晓春. 结晶天花粉治疗剖宫产疤痕妊娠[J]. 山西中医学院学报, 2005, 6(3):38-9.

[18]王海云, 吴学浙, 邵敬於, 等. 剖宫产术后子宫疤痕处妊娠51 例临床分析. 中国计划生育学杂志, 2005, 13(4):237-9.

[19]熊 敏, 曹雪霏. B 超监护下宫腔镜对子宫切口妊娠物的诊治价值. 医学临床研究, 2006, 23(2):192-4.

[20]刘晨. 剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊断及处理. 河北北方学院学报·医学版, 2012, 23(3):19-21.

[21]郭敏, 林晓华, 陈育梅. 介入治疗剖宫产疤痕部位妊娠7例报告. 山东医药, 2013, 46(16):90.

[22]张健, 郑艾, 郄明蓉, 等. 剖宫产术后瘢痕部位妊娠23例临床分析. 四川大学学报·医学版, 2012, 37(1):163-4.

[23]金 力, 范光升, 郎景和. 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗. 生殖与避孕, 2012, 25(10):630-4.

[24]鲁海燕，张文华。单军，等. 经阴道手术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠31例临床分析. 中华妇产科杂志, 2011,12(46):917-922.