常用护理记录书写格式
08-14
常用护理记录书写格式
1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。
2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。
3、转入记录：用红笔书写标题 经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。
4 、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。
5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。
6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。
7、发生病情变化记录: (1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。
（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。
8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。
9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。
10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.
11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。
12、一般记录：每次记录均要空格。
危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。
13、查房记录
Xx护士长查看病人后指示：（1）严密观察病情变化（2）定时监测生命体征
（3）准确记录24小时出入量（4）指导合理饮食结构（5）做好心理护理（6）加强基础护理，预防并发症。（7)协助生活护理（8）加强疾病知识宣教（9）做好各项操作检查告知。