异位甲状旁腺合并双肾铸型结石

1前纵隔异位甲状旁腺瘤合并双肾铸型结石１例 王志刚，杨超，肖扬，王锋锋，符卓韬，陈铭，姚睿智，王继勇，邱云桥，王峻，李信[1**********]平，孟磊，

（１ 广州中医药大学第一附属医院泌尿外科，广州；2 广州中医药大学第一附属医院心胸外科；3 广州中医药大学第一临床医学院硕士研究生2012级，广州；4 广州中医药大学第一临床医学院硕博连读研究生2011级，广州）

关键词：甲状旁腺腺瘤，异位；甲状旁腺功能亢进症；肾结石

现随着医疗水平及技术的提高，甲状旁腺腺瘤引起的甲状旁腺功能亢进可早期确诊，但异位甲状旁腺腺瘤误诊率仍然较高，报告病例如下：

１ 临床资料

患者女性，62岁。因“左侧腰腹部疼痛2月余”入院。患者于2014-9-23入住我院。入院症见：患者神清，精神疲倦，且比较消瘦，白发较多，左侧腰腹部疼痛不适，右侧腰部偶有酸痛，偶有头晕、反酸，纳差，小便量小。患者于7年前体检发现双肾小结石，因无特殊不适，未作系统诊治。入院前在外院查CT 提示：双肾盂铸型结石，双肾盂扩张积液，右肾萎缩。我院查血分析：HGB:89g/L；生化：钾3.40mmol/L、总钙3.03mmol/L（2.03-2.54）、血磷1.27（0.90-1.34）mmol/L、肌酐:355umol/L；尿组合：尿蛋白3+、尿隐血2+、白细胞11859个/ul、红细胞238个/ul；甲状旁腺激素：51.9pmol/L（1.30-9.30）；彩超示：甲状腺稍大伴多发结节，考虑结节性甲状腺肿。双肾多发结石，双肾积液（轻-中度）。腹部MRI 示：双肾肾盂肾盏及输尿管上段结石并右肾中度积液（图1）。甲状腺MR 示：结节性甲状腺肿可能性大。ECT 示：总GFR26.25mL/min(左肾GFR=17.65mL/min，右肾GFR=8.59mL/min)。2014-9-28彩超引导下行右肾穿刺造瘘置管引流术。2014-10-9复查尿路平片提示：双肾多发结石。因血钙偏高，用降钙素、补液、利尿等后血钙无下降趋势，遂予甲状旁腺核素显像示：中纵膈（偏左）异常病灶，考虑甲状旁腺异位可能，不排除甲状旁腺肿瘤（图2，图3）。继续查胸部CT ：前上纵膈结节，结合ECT 扫描，考虑异位甲状旁腺可能性大（图4）。2014-10-21在全麻下行胸腔镜下左上纵膈肿物切除术。病理结果示：“前纵隔”甲状旁腺腺瘤（图5）。术后甲状旁腺激素2.7pmol/L；生化：肌酐218μmol/L、总钙2.21mmol/L。2014-11-05在全麻下行左肾PCNL 术，术后带双侧肾造瘘管出院。2015-1-3再次入院，2015-1-9在全麻下行右肾PCNL 术。

２ 讨论

甲状旁腺在胚胎时随胸腺下降．常位于胸腺包裹内，常见异位甲状旁腺位置有：前纵隔深部、椎体前、食管旁及胸骨后。甲状旁腺一般有4个，紧密地附着在甲状腺左右两叶的背面内侧，腺体呈卵圆形，扁平．分为上下2对。但可因先天遗传因素出现异位，异位位置可见梨状窝，纵膈及颈部非典型部位，胸腺内，颅底，甲状腺内等。若甲状旁腺

[1]大量分泌PTH ，引起的钙、磷和骨代谢紊乱，表现为咽部异物感，骨质疏松、病理性骨折、

[2，4，5][3][2][2，3]骨盆变形、顽固性骨痛、跛行，多饮多尿、消瘦，棕色瘤，泌尿系结石，高钙

血症和低磷血症等，称为原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT ）。

早期因诊疗手段少，常存在只对PHPT 对症治疗，却未能对因治疗；尤其是异位甲状旁腺

[7]引起更容易被忽视。有多次文献报道异位甲状旁腺瘤合并PHPT 长期误治病例，现实中可能

存在未被发现或报道的误治病例。现该病越来越被大家所认识。PHPT 主要的生化检查指标为[1][2，3] [4][5][6]“四高一低”：高血钙、高尿钙、高碱性磷酸酶、高甲状旁腺激素及低血磷。但也有病例不完全相符。

PHPT 治疗最根本办法是手术治疗，而术前的定位诊断对于PHPT 来说至关重要，主要有B 超、CT 、MRI 及数字减影血管造影和核素扫描等方法。甲状旁腺腺瘤一般发生在甲状腺叶

99m 下极；若发生在异常位置，即异位甲状旁腺腺瘤。本例患者颈部MRI 未见明显异常。Tc -MIBI

核素扫描及胸部CT 发现：纵隔占位。最后予以手术探查完整切除异位甲状旁腺腺瘤。有文

[8]献曾报道双重核素减影扫描可检出直径1cm 以上的病变，对于甲状腺外病变也特别敏感，阳性率83％，敏感度75％。CT 检查甲状旁腺的优点是解剖关系明确，定位准确，甲状旁腺

[9]腺瘤CT 检出率国内约为94％，但难以发现异位的腺瘤。笔者认为若诊断PHPT ，放射性核

[10,11]素扫描应作为常规诊疗技术，以排除异位瘤，避免漏诊误诊。且符合相关文献报道异位

腺瘤放射性核素检查更有优势。

综上所述，若检查发现血清钙增高、磷降低、血清甲状旁腺素水平增高时，可诊断PHPT ，

99m 诊断确定后，还需定位检查，首选Tc -MIBI 核素显像，在结合Ｂ超、CT 、MRI ，定位后予

以手术治疗。

参考文献：

[1]范静平, 杨毓梅, 林顺涨, 孙爱华. 梨状窝异位甲状旁腺1例及文献复习[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21:979-980+984.

[2]管珩, 李沛, 朱预, 廖泉. 异位甲状旁腺功能亢进症的外科治疗——66例报告[J].中华普通外科杂志，2014，6：455.

[3]郑毅雄, 王平, 徐少明. 颈动脉鞘异位甲状旁腺腺瘤2例报告[J]. 实用肿瘤杂志,2003,03:233-234.

[4]管珩, 李沛, 朱预, 廖泉. 胸腺内异位甲状旁腺腺瘤伴功能亢进症99Tcm ．MIBI 显像一例[J].中华普通外科杂志，2008，4：279.

[5]茅江峰, 刘敏, 薛华丹, 周炼, 夏维波, 邢小平, 王鸥. 成功诊治颅底异位甲状旁腺腺瘤一例[J].中华内科杂志,2011,6：518-519。

[6]顾超, 陈姗, 田斌, 吴斌, 李军成. 甲状腺内异位甲状旁腺腺瘤伴功能亢进一例[J].中华内分泌外科杂志，2014，1：24-25.

[7]田夫，岳信，李明忠，蒋雪峰，向进见，胡守亮. 异位甲状旁腺腺瘤并甲状旁腺功能亢进症长期误诊１例分析[J].重庆医学，2011，7：728.

[8]王茜，高伯山，秦淑玲．MRI 及Tc -MIBI 显像对甲状旁腺机能亢进症的诊断价值[J]．中华核医学杂志，2002，22（1）：28-30.

[9]周建平，李昱骥，董明，等．原发性甲状旁腺功能亢进的定位诊断[J]．中华普通外科杂志，2005，20(4)：227-228.

[10]段东，李建国，朱玉泉，等．Tc -MIBI 双时相显像定位诊断原发性甲状旁腺机能亢进症的价值[J]．重庆医科大学学报，2007,32（1）55-58.

[11]王茜，高伯山，秦淑玲．MRI 及Tc -MIBI 显像对甲状旁腺机能亢进症的诊断价值[J]．中华核医学杂志，2002,22（1）：28-30 99m 99m 99m