诊断学基础重点

诊断学基础重点内容

简答题：

心电图（室性早搏、房性早搏、房颤、心肌梗死）

影像学（肺结核、大叶性肺炎、骨折、脊柱结核）

综合分析：

病案（15分）：水肿、呼吸困难、呕血与黑便

（5分）：腹膜炎（173页）、肝硬化、气胸（124页）、胸腔积液（125页）

第一篇：症状诊断

第一章：常见症状

一、发热

1、病因：感染性、非感染性（前者多见）

（1）感染性发热：由各种病原体所引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或者全身性，均可引起感染性发热。

（2）非感染性发热

2、临床表现：体温升高

（1）低热：37.5℃-38℃；

（2）中等度热：38.1℃-39℃；

（3）高热：39.1℃-41℃；

（4）超高热：41℃以上。

3、热型

（1）稽留热：体温持续于39℃-40℃以上，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。

（2）弛张热：体温在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平。（化脓性炎症）

（3）间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期（间歇期）可持续一日至数日，反复发作。（疟疾）

（4）不规则热：发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。

4、问诊要点

（1）伴皮疹：应该注意是否为急性出疹传染病，如水痘、麻疹、猩红热、伤寒等。

（2）伴口唇单纯疱疹：常见于肺炎链球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流感。

二、疼痛

1、定义：损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和

机体的防御反应。

2、牵涉痛：当某些内脏器官发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或痛觉，这种

现象称为牵涉痛。

3、胸痛：主要由胸部疾病引起的

（1）病因：胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、其他原因。

（2）胸痛常见病因的鉴别：★

[1]、胸壁疾病：固定于病变处。呈带状疱疹沿神经走向，不越过正中线；隐痛或剧

痛。带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。持续时间不定，带状疱疹可持续数周。压迫局

部或胸廓活动时加剧。

[2]、胸膜病变：位于患侧腋中线肺底部位。干性胸膜炎为尖锐刺痛。黏连性胸膜为

长期钝痛。咳嗽、深呼吸时加剧。

[3]、心绞痛、心肌梗死：位于胸骨后或心前区，可牵涉至左肩、左臂内侧。常呈压

榨样伴窒息感，心肌梗死是更剧烈。心绞痛持续时间短暂（

时长数小时或数日。心绞痛诱因明显，含硝酸甘油迅速缓解；心急梗死反之。

[4]、食管、纵隔疾病：位于胸骨后。食管炎为烧灼痛，纵隔肿瘤为闷痛。纵隔肿瘤

呈持续性且逐渐加重。吞咽食物时出现或加剧。

4、腹痛

（1）急性腹痛：急性腹痛发病急，病情重，变化快，内、外、妇、儿各科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者称之为“急腹症”。特点：发病急、进展快、变化多、病情重。

（2）常见腹部疾病：腹膜炎、腹腔脏器炎症（急、慢性胃炎，肠炎，胰腺炎，阑尾炎，盆腔炎等）、空腔脏器梗阻（肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道路结石梗阻等）、脏器扭转或破裂（肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、肝脾破裂等）、腹腔或脏器包膜牵张（术后腹膜粘连、肝炎、肝淤血、肝癌等）、化学性刺激（消化性溃疡等）、肿瘤压迫与浸润。

（3）其他病因：胸腔疾病的牵涉痛（肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等）、全身性疾病（尿毒症，少数糖尿病）、其他原因。

三、咯血

1、病因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病。

2、咯血与呕血的鉴别

（1）咯血：一般有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等病史，出血前有喉部痒感、胸闷、咳嗽等症状，以咯出为出血方式，颜色为鲜红色，有泡沫和（或）痰，无黑便，呈碱性。

（2）呕血：一般有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，以呕出（可视为喷射状）为出血方式，颜色棕黑色或暗红色、有时鲜红色，有食物残差或胃液，有黑便（可在呕血停止后仍持续数日），呈酸性。

四、呼吸困难

1、病因：（呼吸系统、循环系统）呼吸系统疾病（肺部疾病、呼吸道梗阻、胸廓活动障碍、神经肌肉疾病、膈肌运动受限），心血管系统、中毒（尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒等），血液病（重度贫血、高铁血红蛋白血症等），神经精神因素。

2、发生机制：通气障碍、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉分流增加

3、临床表现：

（1）肺源性呼吸困难

[1]、吸气性呼吸困难：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为“三凹征”。

[2]、呼气性呼吸困难：呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛的哮鸣音。

[3]、混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。

（2）心源性呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。

（3）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒、呼吸抑制药物、急性感染、某些毒物。

（4）中枢性呼吸困难：重度脑颅疾病（脑出血、颅内增高压、路脑外伤等）等。

（5）癔症性呼吸困难：心理因素。

（6）其他：重度贫血由于红细胞减少，红细胞携氧量低，导致呼吸困难。

4、问诊要点：

伴随症状：伴发热常见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病

等。

五、发绀

定义：指血液中脱氧血红蛋白增多，致使皮肤与粘膜呈青紫色的表现。

六、水肿

1全身性水肿：心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、内分泌源性、其他（详见P35） 2局部性水肿

3心源性水肿与肾源性水肿的鉴别：

（1）、肾源性水肿：由眼睑、颜面开始，蔓延级全身，发展迅速，质地软而移动性大，伴随高血压、蛋白尿、血尿、管型尿，超声检查肾脏大小改变，肾实质弥漫性改变。

（2）、心源性水肿：由低垂部开始，向上延至全身，发展较缓慢，质地坚实而移动性小，伴随心脏扩大、颈静脉怒张、肝肿大等，超声检查心脏扩大或心包病变，下腔静脉增宽。

七、呕血与黑便

1、病因

（1）食管疾病：食管与胃底静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管贲门粘膜破裂、食管异物、食管裂孔疝等。

（2）胃及十二指肠疾病：消化性溃疡。非甾体类抗炎药及应激所致的胃粘膜病变。胃肿瘤、急慢性胃炎、十二指肠炎等。

（3）肝、胆、胰的疾病：肝硬化、门静脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂。胆道感染、胆石症、胆道肿瘤、胰腺癌、急性重症胰腺炎等。

（4）全身性疾病：血液疾病（白血病、再障、紫癜、DIC）、急性传染病（肾综合征出血热、急性重症肝炎）、其他如尿毒症（肺心病、结节性多动脉炎）。

2、临床表现

上消化道出血：一般来说，呕血均伴有黑便，黑便不一定呕血。

八、黄疸

1、溶血性黄疸

（1）病因：先天性溶血性贫血、后天获得性溶血性贫血。

（2）发生机制（详见44页）

（3）临床表现：一般黄疸较轻，呈浅柠檬色。急性溶血时，起病急，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾衰竭。慢性溶血主要表现常有家族史，有贫血、黄疸、脾肿大三大特征。长期溶血，可并发胆道结石及肝功能损害。

（4）实验室检查：胆红素增多，以非结合为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。大便颜色变深。具有溶血性贫血的表现。

2、肝细胞性黄疸

（1）肝细胞受到广泛伤害时，则可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。

（2）肝细胞广泛性损害引起肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄能力下降，血中非结合胆红素潴留。

（3）临床表现：黄疸呈浅黄至深黄，甚至橙黄色。乏力、食欲下降、恶心呕吐等。

3、胆汁淤积性黄疸

（1）病因：胆道机械性梗阻及胆汁排泄障碍。

（2）临床现：黄疸深而色泽暗，甚至呈黄绿色或褐绿色。

（3）实验室检查：血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。

4、溶血性、肝胞性、胆汁淤积性黄疸鉴别：

（1）溶血性黄疸：非合胆红素升高（UCB↑），尿胆红素（-）、尿胆原增加。

（2）肝细胞性黄疸：结合性、非结合性胆红素均升高（UCB↑、CB↑），尿胆红素（+）、尿胆原轻度增加。

（3）胆汁淤积性黄疸：结合性胆红素升高（CB↑），尿胆红素（++），尿胆原减少或消失。

九、皮肤黏膜出血

病因与发生机制：血管壁结构与功能异常、血小板数量与功能的异常、凝血功能障碍、抗凝及纤维蛋白原溶解异常。

十、抽搐与意识障碍

1、抽搐：颅脑疾病（感染性，如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫等；非感染性的外伤、肿瘤、血管性疾病等），全身性疾病（感染性，如中毒性肺炎、败血症、狂犬病、破伤风等；非感染性的缺氧、中毒、代谢性疾病、心血管疾病、物理损伤等）

2、意识障碍：（临床表现）

（1）嗜睡：最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动，但反应迟钝。刺激停止后，又迅速入睡。

（2）昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且很快入睡。

（3）昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能唤醒，但对疼痛有痛苦表情及躲避反应。

（4）意识模糊：常见的轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。具有简单的精神活动，但定向有力障碍，表现为时间、空间、人物失去了正确的判断力。

（5）谵妄：是一种以兴奋性高级神经中枢活动失调状态。表现为意识模糊，定向力障碍，伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语。

第二章：问诊

一、问诊的方法：首先进行过渡性交谈、先问简单问题、由主诉开始逐步深入、避免暗示性提问、避免重复提问、边问边思考。

二、问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

第二篇：检体检查

第三章：基本检查法

一、叩诊音

清音（正常肺部叩诊音）、浊音（肺组织含气量减少，如肺炎）、鼓音（含有大量气体的空腔脏器）、过清音（介于清音与鼓音之间，含气量增多、弹性减弱，如肺气肿）、实音（重浊音或绝对浊音，大量胸腔积液或肺实变）

二、特殊的呼气味

刺激性蒜味——有机磷中毒；烂苹果味——糖尿病酮症酸中毒；氨味——尿毒症；腥臭味——肝性脑病（肝昏迷）

第四章：一般检查

一、全身状态检查

1、高血压的诊断：未服抗高血压药的情况下，收缩压>=140mmHg和（或）舒张压>=90mmHg。

2、特殊的面容与表情：

（1）肝病面容：面颊消瘦，灰褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病。、

（2）甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋不安。

（3）粘液性水肿面容：面色苍白，睑厚面宽，颜面浮肿，目光呆滞，反应迟钝。

（4）满月面容：面圆如满月，皮肤发红。见于库欣综合征及长期应用肾上腺素皮质激素。

二、皮肤检查

1、瘀点：皮肤或粘膜下出血，出血面直径小于2mm者，称为瘀点。、

2、紫癜：皮下出血直径在3-5mm者，称为紫癜。

3、瘀斑：皮下出血大于5mm者，称为瘀斑。

4、血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起者，称为血肿。

三、淋巴结检查（浅表淋巴结肿大的临床意义）

1、局限性淋巴结肿大

（1）非特异性淋巴结炎：一般炎症大多有触痛，表面光滑，无黏连，质地不硬。

（2）淋巴结结核：常发生在颈部血管周围，多发性，质地硬，大小不等，互相黏连，移动性差。

（3）转移性淋巴结肿大：恶性肿瘤转移所致的淋巴结肿大，质地硬或有橡皮样感，一般无压痛，表面光滑或有突起，与周围组织粘连而不移推动。左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌）转移。鼻咽癌易转移到颈部淋巴结；乳腺癌最早经胸大肌外侧缘淋巴结管侵入同侧腋下淋巴结；肺癌一般转移到同侧纵膈、支气管及颈部淋巴结；食管癌可向上或向下转移，上段食管癌经常转移至锁骨上及颈部淋巴结，中下段食管癌多转移至气管旁、贲门及胃左动脉旁淋巴结。

2、全身淋巴结肿大

第五章：头部检查

扁桃体肿大分为三度：Ⅰ度肿大时扁桃体不超过咽腭弓；Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于Ⅰ度与Ⅲ度之间；Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。

第七章：胸部检查

一、胸部体表标志及分区

骨骼标志：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋骨及肋软骨。

二、呼吸节律的变化

1、潮式呼吸：又称陈-施呼吸。呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形如潮水涨落的节律，称为潮式呼吸。

2、间停呼吸：又称比奥呼吸。有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一段短时间后又开始深度相同的呼吸，如此周而复始。多发于中枢神经疾病，如脑损伤、脑炎。

3、不规则呼吸：呼吸频率与节律不规则，且呼吸表浅、不匀。见于中枢神经疾病及休克等。

4、抽泣样呼吸：双吸气。连续两次较短的吸气之后继以较长的呼气，类似哭泣后的抽泣，味中枢性呼吸衰竭。主要见于颅内高压和脑疝前期。

三、语颤

1、增强常见于：肺实变（肺炎链球菌肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿、肺癌等），性肺不张（胸腔积液上方受压、肿瘤压迫），较浅而大的肺空洞（肺结核、肺脓肿、肺肿瘤）。

2、减弱或消失于：肺泡内含气量增多（肺气肿、支气管哮喘），支气管受阻（阻塞性肺不张、气管内分泌物增多），胸腔距肺组织距离加大（胸腔积液、气胸、胸壁水肿等），体质衰弱。

四、正常呼吸音

支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音（详见115页）

五、啰音

1、干啰音：鼾音、哨笛音

2、湿罗音：

（1）按支气管口径大小：分为粗、中、细湿罗音。

（2）按音响程度：分为响亮性、非响亮性湿罗音。

六、心脏常见震颤的临床意义

1、收缩期：胸骨右缘第二肋间——主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第二肋间——肺动脉瓣狭窄；胸骨左缘第三、四肋间——室间隔缺损；心尖部——重度二尖瓣关闭不全。

2、舒张期：心尖部——二尖瓣狭窄

3、连续性：胸骨左缘第二肋间及其附近——动脉导管未闭。

七、瓣膜位置

1、二尖瓣区：位于心尖搏动最强处，又称心尖区。位于第五肋间隙左锁骨中线内侧。

2、主动脉瓣区：

（1）位于胸骨右缘第二肋间隙，主动脉狭窄时的收缩期杂音在此区最强。

（2）位于胸骨左缘第三、四肋间隙。主动脉关闭不全时舒张期杂音在此区最响。

3、肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第二肋间隙。

4、三尖瓣区：位于胸骨体下端近剑突偏左或偏右处。

八、心率和心律

1、心率：每分钟心脏搏动的次数称为心率。数心率以第一心音为准。正常成人心率60-100。

2、心律：心脏跳动的节律称为心律。

九、心音

1、正常的心音有四个：第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）、第四心音（S4）。通常听到的是第一心音和第二心音。儿童和青少年有时可听到第三心音。、

2、奥-弗杂音：主动脉关闭不全所致二尖瓣开放不良时出现的相对性狭窄的舒张期杂音。

十、脉搏触诊

1、水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。脉波图上可见脉波上升支骤起达到高于正常的高

度，其顶峰持续时间极短，降支骤然下降。

2、交替脉：一种节律正常而强弱交替的脉搏。测量血压时常可遇到轻搏与重搏间有5-30mmHg的压力差。

3、重搏脉：在正常的脉搏后面均有一次较微弱的重搏脉搏可触及。

4、奇脉：指吸气时脉搏明显减弱或消失的现象，又称为吸停脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。

十一、周围血管征

周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈部脉搏搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。他们都是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全，亦可见于发热、贫血及甲状腺功能亢进症等。

第八章：腹部检查

一、腹壁静脉鉴别血流方向的方法：（详见157页）

二、墨菲征

患者在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，称为墨菲征。

三、肾脏及尿路疾病，尤其是炎性疾病时的压痛点：

季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点

四、正常腹部可触到的脏器或器官：

腹直肌肌腹与腱划、腹主动脉、腰椎椎体与骶骨岬、横结肠、乙状结肠、盲肠。

五、腹部包块

触诊时要注意以下几点：部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官关系。

六、肝硬化★

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病。早期患者面色萎黄，于面部、颈部及上胸部可见毛细血管扩张、蜘蛛痣及肝掌，肝脏轻度肿大，质地偏硬，表面光滑，压痛不明显，脾脏可触及。晚期患者面色灰暗，皮肤、巩膜多有黄疸，男性患者乳房发育，压痛。肝脏缩小变硬，表面呈结节状。脾中度肿大，下肢出现浮肿。除上述肝功能障碍表现外，并有以下门静脉高压的表现：腹水、静脉侧支循环的形成与开放、脾肿大。

第十章：脊柱与四肢的检查

杵状指（趾）：又称槌状指（趾），指手指（或足趾）末端指（趾）节明显增宽、增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180度。常见于：呼吸系统疾病（支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等），某些心血管疾病（发绀性先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎），营养障碍性疾病（肝硬化、吸收不良综合征、溃疡性结肠炎）

第十一章：神经系统检查

一、面神经检查法：让患者做皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作。

二、副神经：支配胸锁乳突肌、斜方肌。

检查法：观察患者两侧胸锁乳突肌、斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩，然后嘱咐患者 耸肩转头，医师用手做对抗动作，比较两侧肌用力。

三、舌神经检查法：患者伸舌，观察舌尖方向，有无舌肌萎缩和震颤。

四、神经反射的检查

1、浅反射：角膜反射、提睾反射。

2、深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射踝反射、霍夫曼征、阵挛。

3、病理反射（检查法）：巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征、贡达征

4、脑膜刺激征（检查法）：颈强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征

第三篇 实验诊断

第十二章：血液检查

一、正常白细胞数值：

成人：（4-10）X10^9/L（4000-10000/mm^3）

儿童：（5-12）X10^9/L

新生儿：（15-20）X10^9/L

二、网织红细胞计数

成人：0.005-0.015（0.5%-0.15%），绝对值（24-84）X10^9/L；

新生儿：0.003-0.006（3%-6%）。

三、贫血的诊断

贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常最低值。血红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L、妊娠期低于100g/L，可诊断为贫血。

第十四章：肝脏病常用的实验室检查

一、 胆红素代谢检查（黄疸）：反映黄疸的程度、鉴别黄疸的类型。

二、转氨酶升高的临床意义：

肝脏疾病（急慢性病毒性肝炎，肝硬化，肝内、外胆汁淤积），心肌梗死，其他疾病（骨骼肌疾病，肺梗死，肾梗死，胰腺炎等）。

三、肝纤维化常用标志物检测

Ⅲ型前胶原氨基末端肽测定（PⅢP），透明质酸（HA）测定，脯氨酰羟化酶（PH）测定 单胺氧化酶（MAO）测定。

第四篇 器械检查

第二十章：心电图检查

一、基本知识

1、P波：为心房除极波，反映左右心房除极过程中的电位和时间变化。

2、P-R段：一般呈零电位而显示为等电位线。

3、P-R间期：自P波的起点至QRS波群的起点。

4、T波：为心室复极波，反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。

5、U波：为T波后的一个小波，产生机制未明。

二、室性早搏、房性早搏、房颤、心肌梗死的心电图变化★（详见354页、365页、370页）

三、电解质紊乱及药物所致心电图改变

1、低血钾、高血钾（详见378页）

2、洋地黄制剂（详见379页）

第五篇 影像诊断

第二十三章：超声诊断

一、超声成像的基本知识

1、超声的定义：超声波即振动频率超过人耳听阈上限20000Hz的声波。

2、多普勒效应：声源遇到与其做相对运动的界面时，造成反射的频率不同于发射频率的现象，称为多普勒效应。

3、彩色多普勒血流显象：（详见408页）

二、胆道疾病的异常声像图特点

急性胆囊炎、胆道结石（胆囊结石）、胰腺癌。（详见418-419页）

第二十四章：放射诊断

肺结核、大叶性肺炎、骨折、脊柱结核的X片特点（详见454页、456页、504页、509页）