应重视肺的康复

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・专题・

应重视肺的康复

俞森洋

［关键词］肺病；康复；运动疗法

［中图分类号］Ｒ５６２．２

［文献标识码］Ｂ

［文章编号］

１００６—９７７１（２００９）０５—０４０１—０２

［本文著录格式］俞森洋．应重视肺的康复［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００９，１５（５）：４０１二＿４０２．

国际现有的肺康复指南比较伞面的主要有：美国胸科学会

在过去较长一段时间里，较为普遍的看法是：呼吸器官具有很大的代偿功能，而一旦出现呼吸衰竭症状，就意味着代偿

（Ａｑ’Ｓ）和欧洲呼吸学会（ＥＲＳ）２００６年版《肺康复述评》（简称ＡＴＳ）ｔｕ；美国胸科医师学会（ＡＣＣＰ）和美国心血管和肺康复学会（ＡＣＶＰＲ）２００７年版《肺康复实践指南》［３１】（简称ＡＣＣＰ），推荐按两个水平分组：强（１级，分Ａ、Ｂ、Ｃ）和弱（２级，分Ａ、Ｂ、Ｃ）；美国心肺血液研究所（ＮＨＬＢＩ）和世界卫生组织（ＷＨｏ）２００７年联合发布的“Ｃ（）ＰＤ诊断、治疗和预防的全球创议”［５］（简称ＧｏＩ。Ｄ）中有关“肺康复”内容，证据等级分Ａ、Ｂ，ｃ等。这３篇指南全面复习了ｌｏ多年来用英文发表的有关肺康复的文献，总结了在肺康复治疗方面的临床研究结果，提出了有充分证据

基础的肺康复的一系列推荐。２．１运动锻炼

潜力的彻底枯竭，肺功能已无恢复或挽回的余地。这种无所作

为的错误认识使临床医师对肺康复失去信心，导致肺康复较之其他专业，如外科术后、心脏康复等，处于被忽视和停滞不前的落后状态。

１肺康复的新定义

近１０多年来。在世界范围内，已有大量的有关肺康复的临

床研究和实验报告，有许多设计科学、前瞻性多中心的实验研

究证据来证明肺康复（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ，ＰＲ）的疗效及其在改善症状，增强运动功能，提高生活质量和降低医疗费用诸方面确有药物治疗难以起到的作用【１－３］。大量的研究证据主要集中于慢性肺疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）患者

运动锻炼应作为ＣＯＰＤ患者肺康复的指令性

组成部分来推荐（ＡＣＣＰ，１Ａ级推荐）：运动锻炼每周至少３次，至少应给予２０段时间，以达到生理上的益处；每周２次在监督下进行。加上１次没有监督在家中进行，也可接受（ＡＴＳ）。

步行肌肉运动锻炼项目作为ＣＯＰＤ患者肺康复的指令性组成部分来推荐（ＡＣＣＰ，１Ａ）：下肢运动锻炼是ＣＯＰＤ患者肺康复的关键部分。下肢运动锻炼包括步行、踏车、平板运动、爬山等。高强度下肢运动锻炼比低强度锻炼可获得更大的生理学益处（ＡＣＣＰ，ｌＢ）；无论低强度或高强度运动锻炼，均可获得

临床益处（ＡＣＣＰ，１Ａ）；肺康复计划中添加强度锻炼部分可增加

的肺康复；这导致了２００６年美国胸科学会（ＡＴＳ）／欧洲呼吸学会（ＥＲＳ）对肺康复重新做了定义ｆ１］：“肺康复是对有症状和日常

活动能力降低的慢性肺疾病患者采用的有证据基础的、多学科和综合的干预。与患者的个体化治疗相结合，肺康复的目的是减轻症状，维持理想的功能状态，增加参与，通过使疾病稳定和

逆转疾病的全身表现而减少医疗保健的费用。”

此定义集中关注成功康复的３个重要特征：

１．１多学科和综合的干预肺康复队伍的组成应该有多学科

的人员或队伍。包括有经验的呼吸科医师、护师、呼吸治疗师、

心肺功能测定技师、理疗师、运动体疗师、精神病医师、心理学

肌肉强度和肌肉的肌群（ＡＣＣＰ。１Ａ）；有较多症状的患者，进行

较高水平的间歇运动锻炼也可能是有用的（ＡＴＳ）。

家、社会工作者、职业病治疗师、营养师等。肺康复方案的制订

和实施需要多学科专家的参与，所采用的肺康复治疗应该是经循证医学的研究证明疗效确切的方法，并采取综合的，多方面有机结合的干预方案。多学科综合性队伍对于提高肺康复水

上肢和下肢的锻炼都应该应用（ＡＴｓ）。无支持的上肢耐力锻炼对患者有益，应该包括在肺康复计划中（ＡＣＣＰ，１Ａ）；耐

力和强度锻炼的结合通常有多方面的有益作用和能很好耐受；

对那些患有明显肌萎缩的患者，强度的锻炼有特别的适应证（ＡＴＳ）。科学证据虽然不支持常规应用吸气肌锻炼作为肺康复的基本组成部分（ＡＣＣＰ，１Ｂ），但还是应该考虑在经选择的患者中，即在吸气肌强度已减低，和尽管已接受理想的内科治疗

但仍有呼吸急促的ＣＯＰＤ患者中应用。将吸气肌的训练作为

平和开展科研、教学是特别适合的。

１．２个体化需要对每位患者的肺疾病及功能损害的严重程度进行客观评价，以便制订一个适合患者情况的切实可行的康复方案。

１．３主要目标①缓解或控制呼吸疾病的急性或慢性症状及

肺康复的辅助治疗，主要是在怀疑或已证实呼吸肌无力的患者

中应用（ＡＣＣＰ，专家意见）。

并发症；②消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，维持呼吸系

统于理想的功能状态；③开展积极的呼吸和运动锻炼，挖掘呼吸功能潜力；教育患者如何争取日常生活中的最大活动量。并提高其对运动和活动的耐力，增加日常生活自理能力；④避免急性加重，减少对住院的需要，降低医疗费用。

改善运动功能的辅助措施：气流受限的患者。在运动锻炼之前应给予理想的支气管扩张剂治疗（ＡＴＳ）。肺康复治疗期间，不管运动是否诱发低氧血症均补充氧气，研究表明可让患者达较高锻炼强度和减轻症状；然而至今尚不清楚，这是否能

转化为Ｉ临床结局的改善（ＡＴＳ）。严重慢性呼吸疾病患者和对

２临床研究进展和推荐

作者单位：解放军总医院南楼呼吸科，北京市１００８５３。作者简介：俞森洋（１９４７一）．男。硕十，主任医师。教授，博上生导师・主要研究方向ｔ呼吸系统疚病和危重病学。

运动反应不理想的患者，可考虑将无创ｌＥ压通气（ＮＰＰＶ）作为

辅助治疗，因为这可以通过减轻呼吸肌负荷，允许患者达到较

大的训练强度（ＡＩ’Ｓ）。鉴于ＮＰＰＶ是一较难应用的干预措施，因此它应该只适用于已证明能从中获得益处的患者。需要进一步研究以确定ＮＰＰＶ在肺康复中的作用（ＡＴＳ）。神经肌肉

万方数据

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毫裁激（ｎｅｕｒｏｍｕｓｃｕｌａｒｅｌｅｃｔｒｉｃａｌ

ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＮＭＥＳ）霉终免嚣严重蠖性砰吸疾病赢卧廉不起或骨骼飘游常无力的患者的辅

助治疗（ＡＴＳ）。

营养补充和应用合成代谢药：没有充分证据支持肺康复时常规应用营养补充；当前的证据并不支持肺康复时常规应用合成代瓣药穆，魏键红纲臌娥成素、生长激豢、舞性激素（睾醚、爨酸诺麓、双氢睾酮、康立忿等）（ＡＣＣＰ，２Ｃ）。２。２肺康复治疗的益处

改善运动耐力（ＧＯＬＤ，Ａ）；减轻研见

的呼吸急促强度（ＧＯＬＤ，Ａ）；改善与健康相关的生活质掇（ＧＯＩ，Ｄ，Ａ）ｌ减少住院次数和住院天数（ＧＯＩ，Ｄ，Ａ）；减辙与ＣＯＰＤ楣关的焦虑和抑郁（Ｇｏ乙Ｄ，Ａ）；上胺强度和耐力锻炼改善手饕凌藐（Ｇｏｌ。Ｄ，Ｂ＞；耱察复治疗豹蠡楚霹延捧至锻薅瑟一段时阐（Ｇ（）乙Ｄ，Ｂ）；肺壤笈可提高生存率（ＧＯＬＤ，Ｂ）｝呼吸肌锻炼是有薇处的，尤其是和黛身运动锻炼结含时（Ｇ（）ＬＤ，Ｃ）。

心理上的益处：焦虑茅Ⅱ抑郁的筛查应该是初始评估的一部分。虽然与疾病过程相关的轻度和中度煞虑和抑郁可经肺康复襄敬耱，毽悫毫明显心遴疾痍懿患者瘦该转诊绘逶兰懿专驻医耀寒浚疗。应鼓融提魏“患者心理咨谪韬支持系统”。Ⅸ）ＰＤ患者可从综合性肺康复计划中获得心理上的有益治疗（ＡＣＣＰ，２Ｂ）；有少量的证据支持心理干预作为单个治疗方式的擞处（ＡＣＣＰ，２Ｃ）；支持心理予预作为ＣＯＰＤ患辫综合性肺康复计划的组成郄分（ＡＣＣＰ，专家意觅＞。

麟壤复兹赴蕤维持鹣辩弱：６～１２麓耱康复产生懿整始在１２～１８个月后逐渐减退（ＡＣＣＰ，１Ａ）；菜些旒处，例如健康栩荧的生活质量，保持１２～１８个月高于对照（ＡＣＣＰ，１Ｃ）；较长肺康复（１２周）比较短的肺康复可获得更大的持续益处（ＡＣＣＰ，２Ｃ）；实施肺康复后的维掩策略对长期结聚农一定的作用（ＡＣ—

ＣＰ，２Ｃ＞。

３肺袋爱医学今后的发麟方向［“】

在这样短的时间里就有这么多的循诫医学研究证明肺康

复可使ＣＯＰＤ患者在运渤耐力、呼吸困难、脏器功能和生活质

量诸方蕊获褥改善。证据强度比ＣＯＰＤ的几乎所有其他治疗都要羧，宅对蔫终医疗保除赞曩豹证据壤瑟激增麴。霪毒藤笈浚疗的蛾耱来源于它对患者鹃全身往有稍佟弼稻对多个与慢性肺疾病栩关的并发症的良好影响。在ＡＴＳ／ＥＲＳ制订的ＣＯＰＤ诊断治疗指南和ＧｏＩ，Ｄ中都已将其放在突出的位置，肺康复已成为ＣＯＰＤ综合治疗的基础。

遗嵌ｌＯ多年，我匿程耱康复方瑟也数褥了爵喜进展，鳃长麓持续虢疗，运费试验、运魂鞭炼，泼勰・乔治浮稷弱卷（ＳＧＲＱ）进行的生活质鬣评估等方面都有研究结果报道。但缺乏前瞻性多中心的研究和多学科综合性肺康复研究。肺康篾

医学今聪如何发展？

３。１应该让所有需要耱壤笈鲍患者都能褥到良好康复这就

雯要瑟黪套嚣护工终者送铃教育，充分认识瓣瘢复懿意义秘工作范豳，以便将其纳入医疗实践的主流，离度重视和积极撩广应用；黹鼹努力说服医疗费用管理部门或保险公司批准这种治

疗，将肺康复收费纳入医疗保险付费，以便让患者在经济上能

承受。避年的研究已充分诞明，坚持长期肺康复治疗是一项成本低，睃豢蹇，慰患者及箕家庭、怼挂会都穰蠢益处懿一顼综会治疗方法。

万方数据

３。２秘羰专建耱潦复获蕊鹣建设程久方壤葵

我国４０岁羧上

入群ＣＯＰＤ的总发生率是８。２％，有３．２亿吸烟者，热上环境污染等，ＣＯＰＤ的发病人数魔火，而肺康复的专舭队伍很小，甚羹

专职呼吸治疗师队伍的建藏也困难重重。惭没有一支高水平

的专业肺康复队伍，要做好肺康复治疗，尽快岛世界接轨是根本不可能的。藏康复在嚣方发达国家已毙较蒋及秘取褥明藏成绩，已蠢不少耱素复专效巍绨、专堑酞笾秘呼缓渗疗掭每举在对大量的ＣＯＰＤ患者进衍肺康复治疗。谯我国，肺康复才越

步不久，猩有些条件较好的城市医院已开始邈方面的研究；但

据我们了解，至今尚无肺康复专业医师和呼吸治疗师，尚缺乏高水平的膝康复研究报告＋今后我们应尽快键全组织，建立队伍。

３．３寻找照多有效的肺壤笈治疗项目

例如确定运动训练毽

想的强度和时间；发展维持肺康复益处的方溅，尤其是长期自

我管理（ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）、猩家庭环境中坚持运动锻炼等。明

确综合性肺康复非运动部分的作用，一些辅助治疗措施。如皮震激素治疗、对菲映笺患髫戆氧疗、无裁遴气等歪在发展孛。ＣＯＰＤ叛羚的翳康复的秘学原理豹阕述，蔽及它鹃有效性还器通过临床试验来确立。需瑟露多的研究来评价肺康复对患者存活率的影响，肺康复可以改善呼吸困难、遴幼能力和生活质量，这些都魑死亡率的预计攒标，进行大规模的、前瞻性对照研究必然麓澎徐这种霹能性。

３。４走窜鬻络合豹道路我溪有许多孛落潦复嚣学豹簧统秘经验，民嗣强身健体的方法，如太极拳、呼吸操、气功等经过改进和规范。也应纳入肺康复范围。肺康复医学虑该走中西结合的道路，以便尽快赶上或超过世界肺康复医学的发展水平。［参考文献】

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ＭｅｄＪ，２００７，

１２０（１７）±１５３９—１５４３．

（收鞴隧麓：２００９—０３－１１）