放射诊疗许可证正副本
附件 1
放射诊疗许可证
（地区简称）卫放证字（ 地区简称）卫放证字（ 医疗机构名称： 医疗机构名称： 负 地 责 人： 址： ）第 号
许 可 项 目： 校 验 记 录：
发证机关（盖章） 发证机关（盖章） （许可范围见副本） 许可范围见副本） 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
放射诊疗许可证
副 本
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
一、本证由发证机关填写。 二、正本及副本第 3 页由发证机关盖章。 三、正本及副本第 3 页登录的“负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。 四、正本及副本第 3 页登录的”许可项目”是指开展的放射诊疗项目：放射治疗、核医学、 介入放射学和 X 射线影像诊断。 五、副本第 4、 页是在许可的放射诊疗项目内确定项目明细， 5 在“有或无” 一栏中填写“有” 或 “无” 。 六、副本第 6 页和第 8 页登录的“最大等效日操作量”“ 最大等效年操作量”应当按照有 、 关标准计算得出。 七、副本第 7 页 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等 主要性能参数。
第1页
使 用 说 明
一、本证未经发证机关盖章无效。 二、本证禁止伪造、涂改、转让及出租。 三、正本公开悬挂，副本存放备查。 四、本证定期校验，过期不申请校验者无效。 五、持证单位变更许可项目与范围的，应向原发证机关提出申请。 六、本证应妥善保管，防止丢失、损坏。因故丢失、损坏的，应当及时在所在地省级 报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证机关报失并申请补发。
第2页
放射诊疗许可证
卫放证字（ 卫放证字（ 医疗机构名称： 负 责 人 ： 地 址： 许可项目： 校验记录： ）第 号
发证机关 （盖章） 年
第3页
月
日
放射诊疗许可范围
诊疗项目 放射治疗 项目明细 立体定向（γ 刀、X 刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60 机治疗 后装治疗 深部 X 射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 γ 相机影像诊断
第4页
有或无
校验日期 第一次 第二次 第三次 第四次
续表） 放射诊疗许可范围（续表） 诊疗项目 核医学 项目明细 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影 像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR、DR 影像诊断 牙科 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断 普通 X 射线机影像诊断 其它 X 射线影像诊断
第5页
有或无
校验日期 第一次 第二次 第三次 第四次
医用射线装置、 医用射线装置、放射性同位素概况
射 线 装
置 非密封型 放射性同位素 最大等效日操作量 最大等效年操作量 工作场所级别个数 甲级 密 封 型 放 射 性 同 位 素 含密 封源 装置
第6页
类别
总台数
Bq Bq 乙级 丙级 总活度（Bq）
核素 密 封 源 装置名称
总数（个）
台数
总活度（Bq）
射线装置明细
序 号 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主 要 参数 所在 场所 经办 人及 日期 变更情况 变更 事项 经办 人及 日期
第7页
非密封型放射性同位素明细
最大等 核素 用途 物理 状态 效日操 作量 (Bq) 最大 等效 年操 作量 (Bq) 操作 场所 经办人 及日期
变更 事项 经办人 及日期
变更情况
第8页
密封型放射性同位素明细
核素 活度 (Bq) 活度 测量 日期 生产 厂家 所在 场所 经办人 及日期 变更情况
变更 事项 经办人 及日期
第9页
含密封源装置明细
放射源 编号 装置 名称 型 号 生产 厂家 核 素 活度 (Bq) 活度 测量 日期 所在 场所 经办 人及 日期 变更情况 变更 事项 经 办 人 及 日期
第 10 页
许可证正本制作要求
序号
1 2
文字内容及其它
放射诊疗许可证 卫放证字（ 卫放证字（ ）第 号
尺寸（mm） 尺寸（mm）
成品尺寸：385× 成品尺寸：385×270
纸张
157 克铜版纸
颜色
白色字体烫金
字体字号间距
黑体，60P， 黑体，60P，10P 黑体， 黑体，18P
说明
距上花边 24mm 距右花边 25mm 10mm,两端对齐 行间距 10mm,两端对齐
医疗机构名称、负责人、地址、 医疗机构名称、负责人、地址、 3 许可项目、 许可项目、校验记录 Times New Roman， Roman， 4 加粗， 加粗，120P 黑体， 黑体，21P
距左花边 30mm
距“校验记录”15mm 校验记录”
行间距 10mm 5 发证机关（盖章） ，年月日 发证机关（盖章） 年月日 ， 黑体， 黑体，24P 距右花边 25mm 6 7 8 9 10 11 12 （许可范围见副本） 许可范围见副本） 中华人民共和国卫生部制 “边框尺寸：上、下部页边距” 边框尺寸： 下部页边距” “边框尺寸：左、右部页边距” 边框尺寸： 右部页边距” “边框花边尺寸：花边宽度” 边框花边尺寸：花边宽度” “花边内边框尺寸” 花边内边框尺寸” “许可证内边框内背景颜色” 许可证内边框内背景颜色” 20 18 12 325× 325×206 浅黄色 黑体， 黑体，21P 宋体，加粗， 宋体，加粗，18P 距下花边 8mm
许可证副本制作要求
序号
1 2 3 4
文字内容
放射诊疗许可证 副本 中华人民共和国卫生部制 “副本正文” 副本正文”
尺寸（mm） 尺寸（mm）
成品尺寸：205× 成品尺寸：205×145
纸张
157 克铜版纸
颜色
浅黄色
字体字号
黑体 30P 宋体， 宋体，三号加粗 宋体， 宋体，三号加粗
说明
副本封面 副本封面 副本封面
85 克
仿宋四号