口服地高辛药学监护的几点认识
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中南药学２００３年６月第１卷第２期Ｃｅｎｔ
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口服地高辛药学监护的几点认识
迟丹怡，王走猷（上拇复日大学附属华山医院药荆科，上海２０００４０）
中图分类号：Ｒ９７２
１
文献标识码：Ａ
文章编号：１６７２
２９８１（２００３）０一０１ｌｊ—０２
地高辛是临床最常用的绎典药物之・，主要用于充血性心力衰竭及控制快速性心房颤动、心房扑动的心室率。此药治疗指数低．毒性大，不良反应发生率较高。近年来，随着治疗药物监测的开展，不良反应发生率已明显下降。但地高辛的合理使用上仍存在一些值得重视的问题；一是过度依靠治疗药物监测，二是忽视电解质水平的监测．三是缺乏对药物相互作用的认识。通过我们的药学监护，临床医生存地高辛的使用Ｊ：已经有了显著的认识和提高。１治疗药物监测
地高辛的药动学、药效学个体差异大，给予正常剂量的药物也可能发生中毒。治疗药物监测在地高辛的剂量调整上，可以帮助临床医生判断药物是否用到足量，以及是否有巾毒的可能性。已知在充分洋地黄化（无中毒表现１的老年患者中，有２／３的患者血浆地高辛浓度在０．８～２ｎｇ・“，‘范围内，然而临床实践证明，在低于０．８ｎｇ・ｍｌ。一的情况下，地高辛在某些患者中可能也已产生治疗作用；在中毒的老年患者中．有２／３的患者血浆地高辛浓度超过２可见，地高辛的治疗浓度与中毒浓度有明硅的交叉性。
而且，近年研究发现，人体血清巾的地高辛样免疫活性物质（Ｄ１，ＩＳ）可与免疫分析法中的地高辛抗体产生交叉反应“Ｊ。已知正常人血清中含有少量的ＤＩ，Ｉｓ，但其浓度通常低于免疫测定方法的检测限。但在某些病理情况下，血清中ＤＬＩＳ浓度将显著提高。叫一，若患者此时接受地高辛治疗，剐随后的血药浓度测定结果并不能反映真实的血清地高辛浓度，往往会造成过高估计（ｏｖｅｒｅｓｔｉｍａｔｉｏｎ），这将严重影响地高辛的给药刺量调整。
圆此，剂量调整时只能以浓度为参考，根据患者临床整体状况来决定。我们在药学监护中发现，临床医生特别是住院医生经常完全依靠地高辛的监测浓度来进行剂量调整，有时就会看到在浓度“理想”的情况下中毒事件的发生而束手无策却不得其解。加强用药教育是临床药师药学监护过程中的重要职责。
２电解质水平的监测
在使用地高辛治疗的患者中，进行电解质水平的监测十分重要。我们知道地高辛的作用机制是：通过对心肌细胞膜
Ｎａ‘一Ｋ＋
ｎｇ・
度尽管在２ｎｇ・ｍｌ，。１以下时，毒性反应仍可发生。斟为Ｋ＋或Ｍ９２＋的缺失增加了心肌对地高辛的敏感性，因此．在用地高辛治疗的患者．最好保持正常的血清Ｋ＿和Ｍ聋＋的浓度。这些电解质的缺乏可能会导致营养不良、腹泻及连续的呕吐。我们临床上已观察到几例老年患者就是在地高辛浓度不高的情况下，由于电解质紊乱而出现了这样的典型情况。因此存合并可引起电解质紊乱的药物如利尿刺、两性霉素及可的松等时应尤其注意监测患者的电解质浓度。
排钾利尿剂是洋地黄中毒的一个重要原凶，临床上一位８０岁的老年女患者，由于冠心病、慢性心功能不全入院．合用地高辛（０．１２５ｍｇ．ｑｄ）与呋塞米（２０ｍｇ，ｑｄ）２０ｄ后，患者出现腹泻及连续的呕吐，遂怀疑地高辛中毒，查地高辛血浓度，结果为１．３７
ｎｇ・ｍＬ
１，在较理想的正常范围
内，但临床医生还是将地高辛的给药间期改为隔天给药，患者症状仍持续存在。后我们与住院医生交流，建议查血巾钾离子浓度，结果为３．１ｎｇ・ｍＩ．。（正常３．５～４．８
ｎｇ・
ｍＩ。。）．给患者补Ｋ＋２ｄ后．症状明显好转，而后地高辛恢复至正常剂量，并注意监测患者的血中Ｋ＋水平．患者再未出现过地高辛中毒症状，而且疗效得到了良好的发挥。
任何原因的高钙血症也使洋地黄毒性增加。钙，尤其是通过静脉快速注射的时候，可能会在洋地黄化的患者中引起严重的心率失常。另一方面．低钙血症可使地高辛无法产生疗效，药效得不到发挥，直至血钙水平正常。３药物相互作用
住院患者中．合并用药现象十分普遍，根据我们的调查，我院心内科住院患者中住院期间用药品种超过１０种的占８０％以上。多种药物都可以与地高辛发生相互作用。而有些临睐医生对相互作用的认识相当缺乏。下面列出在心血管患者中需要特别注意且临床意义比较大的一些药物。
尽管ｐ受体阻滞剂（如现在临床上应用较多的美托洛尔）或钙离子拮抗剂（如地尔硫革）与地高辛的联合经常用于控制房颧，但它们对房室传导阻滞的累加效应可导致心脏停搏。一位８１岁患高血压、心功能不全的老年男性患者．人院后用美托洛尔（１２．５ｍｇ，ｂｉｄ／，第７ｄ时，卫加用地高
辛（ｏ．ｊ２５ｍｇ，ｑｄ），患者出现心动过缓｝丽患者用美托洛
ｍＬ，但低于２ｎｇ・ｒ１１Ｉ。一时也不能排除中毒可能…。由此
尔的第３ｄ时．心电周报告就显示大部分为二度房室传导阻滞，呈文氏现象，偶见一度和三度。对这种情况的患者，地高辛与美托洛尔合用更应当谨慎。因此建议及时停用地高辛很快停药，美托洛尔的剂量也及时进行了调整．避免了更严
ＡＴＰ酶的抑制作用，使细胞内Ｎａ＋水平升高，
转而促进Ｎａ＋Ｌｔ＂ａｈ交换，细胞内ｃａ＾＋水平随之升高．而有正性肌力作用。在有低钾血症或低镁血症的患者．药物浓
作者简介：迟丹怡，女，硕士研究生．从事药物流行病学与药物安全性评价Ｔｅｌ：（０２１）６２４８９９９９－－６４７２．１３８１８１４４６１０
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重的药物不良事件的发生。临床卜，地尔硫革也经常与地高辛合用．而且，地尔硫革能够降低肾及全身对地高辛的清除率而提高其血药浓度，从而合用时应减少地高辛的剂量。
普罗帕酮与地高辛合用时，地高辛的血药浓度可增高３０％～１００％。引起毒性反应。本品在每ｔ：ｔ
４５０
老年人肝、肾功能减退，细胞Ｎａ＋一Ｋ一一ＡＴＰ酶活性降低等原困，即使地高辛的剂量一般为０．１２５
ｍｇ‘ｄ‘，
不良反应也常有发生，凼此在一些地高辛常规齐Ｉｌ量比较大的医院，就更应注意。当然，不能固为不良反应的发生就把地高辛的剂量用得很小，起不到治疗作用。临床医生在使用地高辛时既要保证药物的治疗有效浓度，又要注意患者各方面的凼素，肪止不良反应的发生。而临床药师更应积极开展药学监护Ｔ作，提供专业服务，保障安全有效的药物治疗。
ｍｇ时使地高
辛血浓度升高３５％，每日９００ｍｇ时Ｉ『升高８ｊ％。因此，接受地高辛治疗的患者存加用或停用普罗帕酮时，以及在普罗帕酮增量时均应监测地高辛的血药浓度。一位患慢性心衰、心功能不全的７８岁老年男性患者，同时合用普罗帕酮
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ｍｇ，ｔｉｄ／与地高辛（０．Ｊ２５ｍｇ，ｑｄ）４ｄ后就ｍ现纳
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参考文献
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１，后延长地高辛给药问期
ｍｇ。ｑｏｄ），患者不良反应症状逐渐消失。
地高辛与维持帕米合用时．可提高地高辛的血药浓度，致使洋地黄中毒的危险性增大，两者合用时．应减少地高辛剂量。螺内酯可延长地商辛半衰期．合用时需调整剂量或给药问期．同时随访地高辛的血药浓度。胺碘酮可降低地高辛的肾性与非肾性清除，并延长其半衰期，但对表观分布容量
无影响㈨。
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此外，最新研究表明，临床上常用的克拉霉素在常规剂
量（４００ｍｇ・ｄ１）可使地高辛的血药浓度提高７０％，而且
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这种提升效应呈剂量依赖型，因此两药合用时也需谨慎”Ｊ。
由于以上这砦显著的相互作用，因此在合并这些药物时。地高辛的剂量更要个体化。而且．在患者同时服用具有肾功能损害的药物时，也要引起注意，因为肾小球滤过率或‘肾ｒ／Ｊ，管排泌功能的降低均可导致地高辛清除率的减少和血药浓度的升高。
ＥｓＪ李家泰临床药理学［Ｍ］
１９９８
９１４～９２１，１１９９，４９３
第２版Ｊ匕京：人民Ｉ’生ｍ版｝十．
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口服地高辛药学监护的几点认识
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：
迟丹怡， 王大猷
上海复旦大学附属华山医院药剂科,上海,200040中南药学
CENTRAL SOUTH PHARMACY2003,1(2)1次
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