2013.6四川省医院评审办法

四川省卫生厅关于印发《四川省医院评审办法》的通知

各市（州）卫生局、科学城卫生局、厅直属医疗机构、部驻川医疗机构：

为深化医药卫生体制改革，优化我省医疗卫生资源配置，充分发挥我省医疗体系整体功能，加强对医院的监督管理，促进医院内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，进一步规范我省医院评审工作，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫计委《医院管理评价指南（试行）》和《医院评审暂行办法》，我厅研究制定了《四川省医院评审办法》。现印发你们，请各地参照本办法，结合本地实际情况，认真做好医院评审工作。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我厅医政与医疗服务监管处。 医院等级查询网址：www.moh.gov.cn

联系人：卫生厅医政与医疗服务监管处 张璐、蒋健

联系电话：028-86131114、86134912

四川省卫生厅

2013年6月18日

四川省医院评审办法

第一章 总 则

第一条 为深化医药卫生体制改革，优化我省医疗卫生资源配置，充分发挥我省医疗体系整体功能，加强对医院的监督管理，促进医院内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平，进一步规范我省医院评审工作，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、社会监督员和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，依照国务院《医疗机构管理条例》、国家卫生和计划生育委员会《医院管理评价指南（试行）》和《医院评审暂行办法》，制定本办法。

第二条 四川省各级各类医院均应遵照本办法参加评审。（不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医疗机构，下同。）

第三条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。

第五条 省卫生厅参照国家卫生和计划生育委员会医院评审标准，结合我省医疗卫生工作重点及医院管理实际情况，统一制定我省三级医院和二级医院评审标准操作细则并报国家卫生和计划生育委

员会备案后实施；各市、州卫生行政部门根据《医疗机构基本标准（试行）》和国家卫生和计划生育委员会医院评审标准，结合当地实际情况，制定一级医院评审标准并报省卫生厅备案后实施。

第六条 评审的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院服务、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。

第七条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生行政部门在评审期界满时对医院进行的综合评审。周期性评审分为现有等次复审与新晋等次评审。现有等次复审是指卫生行政部门在评审周期届满前对医院现有等次进行复审；新晋等级评审是指卫生行政部门对符合相关条件需要新晋等次的医院进行的综合评审；不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第八条 医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。省级卫生行政部门负责二级甲等及其以上医院等次的评审工作，市、州卫生行政部门负责二级乙等及其以下医院等次的评审工作。

第九条 医院的设置应纳入当地《医疗机构设置规划》。在设置时，其级别由设置机关根据《医疗机构设置规划》确定，并报上级卫生行政部门备案。未按要求备案的医院，其级别不予确认。

第二章 评审权限与组织机构

第十条 省卫生厅和四川省医院评审委员会负责全省医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。四川省医院评审委员会

由省卫生厅成立，在省卫生厅的领导下，具体负责全省医院评审的技术性工作。评审委员会主任由省卫生厅厅长兼任。委员会下设办公室，办公室挂靠在省医疗卫生技术咨询所（医院评审委员会办公室以下简称“评审办”）。评审委员会日常事务委托评审办负责办理。

各市、州卫生行政部门组建同级医院评审委员会。市、州评审委员会主任由市、州级卫生行政部门的主要负责同志兼任。上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。

第十一条 评审委员会负责以下事项：

（一）在主管卫生行政部门的领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（二）在主管卫生行政部门的领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；

（三）完成主管卫生行政部门交办的其他任务。

第十二条 评审办根据评审工作需要，可提请召开评审委员会全体委员会议，审定医院评审报告或议定相关工作。医院评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二（≥2/3）为有效，评审结论以实到委员总数一半以上（≥1/2）通过为有效。在因特殊原因不能及时召开医院评审委员会全体会议时，经报请评审委员会主任同意后，可采取密函形式征求委员意见。

第十三条 评审专家库由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家和群众代表组成，至少应包括医院管理、行政执法、临床医疗、护理院感、临床药事等不同专业的专家。省医院评审专家

库按照国家卫生和计划生育委员会《医院评审专家库管理办法》进行管理。

第十四条 评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。省级医院评审专家库专家除一般评审人员外，还应包括国家级评审员，三级医院的评审应尽量安排国家级评审员参与。 第十五条 社会监督员由卫生行政部门从群众代表中选聘。社会监督员应接受卫生行政部门和评审委员会举办的相关培训。原则上，每个市州选聘3—5个社会监督员（由市州卫生行政部门选聘），报送省评审办形成社会监督员库（纳入专家库管理）。医院评审时，评审办抽取1名被评审医院所在地社会监督员，加入评审专家小组参与评审。

第十六条 各市、州卫生行政部门应当建立健全评审相关工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章 评审申请与受理

第十七条 医院评审周期为4年。

第十八条 医院申报二级甲等及其以上等次，应在自评合格的基础上，经其主管卫生行政部门同意后，上报所在市、州卫生行政部门。各市、州卫生行政部门应对辖区内申报二级甲等及其以上等次的医院进行审查，审查同意的，应于每年3月31日前统一汇总后上报省评审办，并提交如下材料：

（一）市、州卫生局申请医院等级评审的请示，本年度参加评审的医院名册；

（二）市、州卫生局对申报医院符合《医疗机构设置规划》的审查意见；

（三）市、州卫生局对申报医院符合《医疗机构基本标准（试行）》的审查意见；

（四）市、州卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；

（五）市、州卫生局对申报医院接受行政处罚情况的审查意见； 第十九条 各市、州卫生行政部门应对辖区内申报二级乙等及其以下等次的医院等级评审工作按照年度制订评审计划，并于每年3月31日前报省级卫生行政部门备案。评审计划包括：

（一）本年度参加评审的医院名册；

（二）本年度评审工作的时间安排；

（三）年度评审重点和组织实施方案；

（四）其他相关材料；

第二十条 医院在等级证书有效期满前6个月可以向有评审权的卫生行政部门（设置机关）提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书：包括医院基本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）评审周期内每年度医疗、质量、效率、安全等情况报表；

（三）医院运营管理等情况报表；

（四）根据《医疗机构基本标准（试行）》和国家卫生和计划生育委员会相应医院评审标准的自查情况形成医院自评报告和医院自查评定表；

（五）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（六）上级主管部门对医院目标考核情况；

（七）医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况；

（八）其他相关材料。

上述情况的统计时间均为本评审周期（从上次评审通过之日起截止本次申请之日）。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。

第二十一条 各级评审办对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。 第二十二条 评审办在受理各地评审申请后，应在10个工作日内组织进行审核，并提出本年度评审工作计划、评审时间和日程安排等，报同级卫生行政部门审查。审查合格的按照计划组织评审，并在20个工作日内，向医院发出受理评审通知；审查不合格的应向申请

卫生行政部门或申报医院说明理由，出具审查不合格通知。有下列情况之一的，审查为不合格：

（一）未按时申报的；

（二）申报材料未达到规定要求的；

（三）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（四）不符合《医疗机构设置规划》的；

（五）不符合《医疗机构基本标准（试行）》的；

（六）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，将影响评审工作的；

（七）其他不予以通过的情况；第二十三条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十四条 医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市、州卫生行政部门同意后报省卫生厅核准。

第二十五条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第四章 评审的实施

第二十六条 卫生行政部门收到评审办提交年度评审计划后，应立即进行审核，一周内正式印发本年度评审工作计划。评审办对医院

发出评审受理通知后，应当于5个工作日内从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第二十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。

第二十八条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第二十九条 书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；

（五）卫生行政部门规定的其他内容和项目。

第三十条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs ）等方法评价医院绩效；

（四）卫生行政部门规定的其他内容和项目。

第三十一条 现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与公立医院改革相关工作开展情况；

（五）卫生行政部门规定的其他内容。

第三十二条 社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；

（三）卫生行政部门规定的其他内容和项目。

第三十三条 现场评审结束时，应在评审专家小组各组员以及被评审医院纪委（副）书记或党办（副）主任的监督下现场封存评审评定表，骑缝加盖医院公章后由评审专家小组组长报评审办。

第三十四条 评审办在接到密封的评定表后一周内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评定表，汇总统计评审结果，核对无误后呈报评审委员会。

医院评审结果没有达到合格标准的，评审办只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审结果达到合格标准的，评审办需将评审结论提交医院评审委员会全体会议审定和表决。医院评审委员会全体会议的表决结论为最终结论。

第三十五条 评审专家小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审工作报告，并经评审专家小组签字后提交给评审委员会。 第三十六条 评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（四）应当说明的其他问题；

（五）卫生行政部门规定的其他内容。

第三十七条 评审工作报告经评审委员会审核同意后，报卫生行政部门。评审委员会认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由卫生行政部门另行规定。

第三十八条 卫生行政部门在收到评审委员会评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

公示存在异议的由卫生行政部门组织调查核实后，再作出评审结论。 第三十九条 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，评价结果比重不低于下次周期性评审结果的30%。不定期重点评价的具体内容与办法由卫生行政部门规定。

第四十条 评审工作有关的各种原始材料由评审办存档保存至少4年。

第五章 评审结论

第四十一条 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第四十二条 甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给国家卫生和计划生育委员会统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第四十三条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。

第四十四条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论为乙等或不合格。

第四十五条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第四十六条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第四十七条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。 第四十八条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第四十九条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应在变更登记之日起三个月内向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）因隶属关系、机构类别或经营性质发生变化而变更登记的；

（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。

若医院变更登记前后对其有评审权限的不是同一卫生行政部门，则须在变更登记之日起三个月内，向变更后有评审权限的卫生行政部门申请评审。超过三个月未按规定申请评审的，卫生行政部门查实后可根据具体情况适当调低或撤销医院级别，并通报相关部门，同时向社会公布。

第五十条 医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经复查或不定期重点检查未达到《医院评审标准》的，卫生行政部门应根据检查具体情况，适当调低或撤销医院级别，并通报相关部门，同时向社会公布。

第五十一条 被降低等次的医院，从降低之日起一年之内不得申请医院等次评审。

第五十二条 一级综合医院合格标准由各市、州卫生行政部门规定，同时报省卫生厅备案。

第六章 监督管理

第五十三条 医院评审工作应主动接受社会监督。医院评审现场检查需有至少一名社会监督员参加，监督员在评审过程中应做好监督工作。

第五十四条 卫生行政部门应当加强对评审委员会、评审计划、

评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第五十五条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第五十六条 评审委员会委员及其工作人员、评审专家应当遵守《评审人员工作规范》，若有违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审委员会应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第五十七条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）发生重大涉稳事件、重大医疗事故的；

（四）卫生行政部门规定的其他情形。中止情形排除后，应立即启动评审程序。

第五十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）在评审过程中存在向专家送钱物等行为经查证属实的；

（四）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（五）卫生行政部门规定的其他情形。

第五十九条 医院存在第五十八条情况被终止评审而被判定评审结论为不合格的，属于等级复查的做降等处理，属于新晋等级的2年内主管卫生行政部门不得受理其评审申报。

第六十条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未按照第四十九条的规定，提前申请评审的；

（六）卫生行政部门规定的其他情形。

第六十一条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第六十二条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评

审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。

第六十三条 任何人不得在正式评审前向被评医院泄露评审专家组组成情况。

第六十四条 评审专家对医院评审实行实名评价。评审专家组组内不得统计评审结果，各专业组之间不得交流评价情况，评审专家不得向被评审医院透露评价情况。

第六十五条 未经评审委员会授权，任何人不得透露评审结果。 第六十六条 卫生行政部门应建立医院评审档案，定期对医院评审工作进行总结，对工作中发现的问题提出改进意见和实施方案，合理利用医院评审结果，不断完善医院评审工作，建立医院管理长效机制。

第六十七条 各级卫生行政部门及受评审医院在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受医院干部职工、大众媒体和社会群众的监督。

第七章 附则

第六十八条 本办法由省卫生厅负责解释。

第六十九条 本办法自发布之日起施行，2008年4月17日卫生厅发布的《四川省医院评审办法（试行）》（川卫办发〔2008〕147号）同时废止。

四川省卫生厅办公室

2013年6月18日印发