230肝硬化并发肝性脑病临床路径(县级医院版)
肝硬化并发肝性脑病临床路径
(2016年县级医院版)
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程 (一)适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7K77.0*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版),2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会)
1. 有肝硬化和(或)广泛门-体分流病史。 2. 出现神经精神症状及体征。
3. 或虽无神经精神症状及体征,但神经心理智能测试NCT-A 、DST 两项阳性,是诊断轻微肝性脑病(MHE )的依据。
4. 可有引起肝性脑病的诱因,并常伴有血氨等辅助检查异常。
5. 排除引起神经精神症状的其他原因,如精神疾病、中毒性脑病、其他代谢性脑病、颅内病变等。
6. 根据基础疾病,可将肝性脑病分为A 、B 、C 三型。其中A型为急性肝衰竭相关肝性脑病;B型为门静脉-体循环
↑
分流相关肝性脑病,无肝细胞损伤相关肝病;C型为肝硬化相关肝性脑病,伴门静脉高压或门静脉-体循环分流
7. 可采用West-Haven 分类法对肝性脑病严重程度进行分级。
(三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(陈灏珠主编,人民卫生出版社,2005年,第十二版),2013版《中国肝性脑病诊治共识意见》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病分会)
治疗原则:
1. 寻找和去除诱因。
2. 减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。 3. 适当的营养支持及维持水电解质平衡;
4. 根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案
5.基础疾病的治疗。 (四)标准住院日为13–14日。 (五)进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并发肝性脑病疾病编码。
2. 符合需要住院的指征:临床分期为有临床症状的显性肝性脑病(即Ⅱ–Ⅳ期)。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。 1. 必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析;
(3)胸片、心电图、腹部B 超。
2. 根据患者情况可选择:头颅和腹部CT 、MRI 、脑电图和诱发电位。
3. 疑有颅内感染者可选择:脑脊液检查。 (七)治疗方案与药物选择。
1. 寻找和去除诱因:根据不同诱因,可采取针对不同诱因的各种措施,包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。
2. 对症及营养支持治疗。
(1)根据患者的意识情况,采取通过经口、鼻饲或静脉营养。
(2)对肝性脑病1级和2级患者,蛋白质起始摄入量为0.5g/(kg ﹒d ),逐步增加到1.0~1.5g/(kg ﹒d )。若
对动物蛋白质不耐受,可补充口服支链氨基酸和植物蛋白质。对肝性脑病3级和4级患者,蛋白质摄入量为0.5~1.2g/(kg ﹒d )。肝性脑病患者非蛋白质能量摄入量为104.6~146.4kJ/(kg ﹒d ),首选肠内营养。
(3)其他对症支持治疗:包括维持水、电解质、酸碱平衡;有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白;有脑水肿者给予脱水治疗等。
3. 针对发病机理采取措施:
(1)减少肠道内氨及其它有害物质的生成和吸收: ①降低肠道pH :乳果糖是显性肝性脑病发作的首选治疗。乳果糖口服每次15-30ml ,2-3次/天,以保证每日2–3次pH <6的软便为宜;必要时,可保留灌肠给药。
② 拉克替醇与乳果糖疗效相当,初始剂量推荐为0.6g/kg,分3次就餐时服用,以保证每日2次软便为宜。
③抑制肠道细菌生长:应用肠道益生菌制剂; ④抗菌药物的应用:选择肠道不吸收的抗生素,如利福昔明、新霉素或甲硝唑。
(2)促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。
①降血氨药物:包括门冬氨酸-鸟氨酸(严重肾功能不全患者,即血清肌酐>3mg/dL时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等。
②拮抗假性神经递质:如诱因为使用苯二氮卓类药物而导致肝性脑病昏迷者,可试用氟马西尼静脉注射;有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可试用口服溴隐亭。
③改善氨基酸平衡:口服或静脉输注支链氨基酸。 4. 基础疾病的治疗:包括针对肝硬化病因和改善肝功能等的其他治疗。
(八)出院标准。
1. 诱因去除、神经精神症状及体征消失。 2. 停止静脉输液,至少3天。 (九)显性肝性脑病复发的预防
在一次显性肝性脑病发作后,推荐进行二级预防。除非已知肝硬化患者具有发生肝性脑病的高风险,否则不需要对显性肝性脑病发作进行一级预防。反复发作的难治性显性肝性脑病伴有肝衰竭,是进行肝移植的指征。
推荐乳果糖用于肝性脑病首次发作后复发的预防,推荐利福昔明作为乳果糖的一种添加药物,用于肝性脑病再次发作后复发的预防。不推荐常规预防性治疗(乳果糖或利福昔明)用于经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的预防。在诱发因素(感染和静脉曲张出血)已经得到良好控制,或者肝功能或营养状况得到改善的情况下,可停止预防性治疗。
(十)变异及原因分析。
1. 经治疗后,神经精神症状及体征消失,但仍有大量腹
水或食管胃底静脉曲张合并出血,则退出该路径,进入相应的临床路径。
2. 经治疗后,神经精神症状及体征无改善,且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时,则退出该路径,进入相应的临床路径。
二、肝硬化并发肝性脑病临床路径表单
适用对象:第一诊断为肝硬化并发肝性脑病(ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K
71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* )
患者姓名:性别:年龄:门诊号: 住院号: