1958年资料3关于"三焦"的争鸣

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。

关于“三焦”的争鸣

钱达根;成都中医学院邹学熹;山东省中医进修学校王万杰;重庆市第一中医院邱鸿儒;醴陵中医院刘建华

编者按:本刊在1957年2月和10月份发表了钟益生、马云翔两先生关于三焦的文章后，引起读者的研究兴趣，寄来了不少有关商榷的稿件。这些稿件都有它的长处，特别是用和风细雨的方式交换意见，符合于百家争鸣的方针。本刊因篇幅有限，不能全部登载，决定选录一部份提供参考，沧海遗珠，在所不免，至希原谅!

我们同意王万杰先生的说法:“任何一种学术，都是随着历史的发展而发展，研究古人医学，总结古人经验，就必须很好的掌握古代的历史情况进行分析研究，找出它的实质，使能得到进一步的发展。”因此，我们不作结论，有待读者们继续各抒心得。

“三焦”名词的释义

关于“三焦”二字作何解释，在我国古籍中很少明确的答复。巢元方诸病源候论说:“焦干水谷，分别清濁，故名三焦。”云笈七籤说:“焦、热也。”这都说的是机能，而不是解释名词。广韻说:“焦、别作膲”，却没有释义。唐容川说:“焦、古作膲，即人身之膜膈。”亦未提出根据。按周礼春官郁人注，引郑司农语，有“以煮之鐎中”句，释文作“焦”，并说:“本又作鐎”。孙诒让周礼正义说:“鐎者，说文金部云:鐎斗也。史记索隐引埤苍云:鐎、温器，有柄斗，似铫，无缘。广韻三萧云:鐎、温器，三足，有柄。释文作焦，即鐎借字。”博古图汉熊足鐎斗条说:“古者行食以斗，此有柄与流，知其为盛羹湆之具也。”集韻亦说:“鐎、通作焦。”观灵枢本输篇早已指明三焦是“中渎之府，水道出焉”。素问灵兰秘典又说:“三焦者决渎之官，水道出焉。”难经三十一难亦说“三焦者水谷之道路”。都说明了三焦是水的道路，所以至今中医界虽然尚未划一地指业三焦的实质是什么，但早已一致公认三焦与机体内的水有直接关系。素问六节藏象论说:“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器。”五藏别论说:“六府者传化物而不藏。”三焦是六府之一，自然不能例外。我们假如本着这个意旨，根据周礼释文等，肯定三焦的“焦”字就是“鐎”字的省文，鐎为盛羹湆之具，有流可以转注，故三焦的实质亦应是一种受盛水谷的有形器官而具有行饮食转注于别的器官的功用；又因有上、中、下三部的区分，所以叫作“三焦”。如此解释，似乎比较接近实际，而且容易使人得到一个比较明确的概念。

三焦的原始记载及其演变

三焦在我国最早一部医籍——内经中就有了记载，但这部书的内容，有古近之分，它是从战国末到东汉间的许多医家不断总结前人经验的产物。据医史家的考证和推断，认为内经的素问中灵阑秘典的记载最原始，原文说:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”因为以官记名是秦以前的事，以藏府来记名，还要稍迟一些。但也有人则单从三焦二字的意义上去找它的原始根据，如宋代的虞庶则根据素问生气通天论“„其气三，其生五„”的精神，认为“天有三元，以统五运，人有三焦，以统五藏„„以明人之三焦法象三元也。”还有人认为三焦的三，是因焦确有三而命名。或认为焦是取义焦湖(见诗经，在今陕西陉阳县，是周代的小湖泽)等等。可是，均非实际之谈，都没有灵阑秘典这个记载朴实可靠。

从素问灵阑秘典的记载来看，基本上可以肯定，三焦的最初发现，是在没有进行真正解剖前，对露尸观察和推测的一种记录，因此，这种记录就存在着很多缺点:首先，从原始记载来看，虽然古人治学的精神踏实，但由于历史条件的限制，这种观察不可能很精确，因而将体腔内另外组织，也列为脏府之一；其次，从内经学术体系来看，对每个脏器的独特功能和病变，也是界限不够明确，如素问灵阑秘典说:“心者，君主之官，神明出焉”。而五藏生成篇则说:“心之合脉也„„诸血皆属于心”等，他如肝脾等脏，都是如此，何况三焦这个很难想像的实体呢!因此，在东汉和西汉间，王莽建国三年，即公元十一年，我国医家进行第一次真正解剖后，就发生了许多怀疑和争论。

医经家基本上是沿袭着素问的道路，是以实体为出发点来阐述三焦的功能和病变的，第一，灵枢就是如此，并且灵枢还在素问的基础上更进了一步，在三焦的问题上，素问六节脏象论说:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者„„名曰器„”而灵枢本脏篇则说:“密理厚皮者，三焦膀胱厚，粗理薄皮者，三焦膀胱薄，疎腠理者，三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者，三焦膀胱急，毫毛美而粗者，三焦膀胱直，稀毫毛者，三焦膀胱结也。”论勇篇更说:“勇士者„三焦理横„怯士者„其焦理蹤„”素问举痛论说:“„恐即气却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀„”而灵枢营卫生会篇则说:“上焦并咽以上，贯膈，而布胸中„中焦亦 并胃，出上焦之后„下焦者，别廻肠，注于膀胱„”素问灵阑秘典说:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”而灵枢本输篇则说:“三焦者，中渎之府也，水道出焉，历膀胱，是孤之府也，是六府之所与合者。”平人绝谷篇还说:“上焦泄气，出其津液，慓悍滑利，下焦下溉诸肠。”决气篇更说:“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”素问调经论说:“令寒气在外，则上焦不通。”又举痛论:“悲则心系急，肺叶焦举，上焦不通。”„咳论说:“三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食。”而灵枢邪气脏腑病形篇则说:“三焦者，腹气满，小宙尤坚，不得小便窘急，溢为水留，即为胀候。”胀论:“三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。”灵枢还进一步将三焦与心主为表里，并以手少阳经脉相配，内统于肾，外应腠里毫毛，使更广泛地与中医学的各个环节衔结起来。此后，难经一方面承认实体三焦的学说，如三十一难:“其治在脐下一寸，故名曰三焦。”另一方面又将三焦作为一个医学术语来使用，如二十五难上说:“三焦与心主为表里，俱有名而无形。”’而伤寒论和金匮要略等书，则是将三焦按上中下的分法，把膈以上称为上焦，用以代表心、肺及胸中一切功能和病变，脐以上为中焦，用以代表脾、胃及心下一切功能和病变，脐以下为下焦，用以代表肝、肾及少腹一切功能和病变。伤塞论一百四十五条说:“„无犯胃气及上二焦，必自愈。”叉一百五十九条说:“理中者，理中焦，此利在下焦。”金匮要略风寒积聚篇说:“„热在上焦者，因欬为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”千金方则将三焦的病变和证治，列为专篇，也赞成气化三焦的学说，如在三焦脉论第四篇说:“夫三焦，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名定哺，合而为一，有名无形。”

在宋代叉经过两次人体解剖，即庆历年间一次，崇宁年间一次，但以后三焦问题，仍然争论不休。如宋三因方说:“三焦有脂膜如掌大。”又金元的此事难知等书，则言“有脏有府，

从有形言之。”到了明代，马莳也认为三焦实有其物，说本藏篇皆言三焦有厚、薄、缓、急、直、结。医学正传则认为“三焦者，指腔子而言，包涵乎胃肠之总司也，其体有子膜，在腔子内，包罗乎五藏六府之外也，”医学入门三焦府赋还说“虽无形而有用”。清代的医门法律强调“七焦若窍，必是胃之上营，中焦者变化水谷之味，脾胃若无中焦，何以腐熟水谷，肝肾若无下焦，何以疏决津液。”徐大椿也在三十八难注文下写道:“素灵之言三焦不一，皆历历言其纹理厚薄与出入贯布，既谓之府，必是藏蓄泌泻之具，何得谓之无形。”温病条辨在杂说中说:“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡非平不安，治下焦如权，非重不轻，”则作为代表证候群的工具。此后，西医传入中国，唐宗海则认为三焦是油膜；章太炎、祝味菊、陆渊雷等则认为是淋巴管，近来更有人认为是植物性神经。这是三焦学说演变的概况。如何澄清这些说法，使它更好地为临床服务，有赖于大家从实际来争鸣了。

三焦有形和无形同题

三焦“有名无形”和“有名有形”的问题，是历代中医学术上争论的焦点。直到现在仍未得出结论。关于“有名无形”说，开始于难经，25难与38难，都有“有名而无形”的记载。但难经本身也存有矛盾，如31难说:“三焦者水谷之道路，气之所终始也。”我们知道水谷是有形的物质，即便它分化成最小的分子，但它总是有物体存在的。既有物体存在，则它所通行的道路，就不可能“有名无形”。马云翔先生在文章中也是主张“有名无形”的，因此我对马先生的说法，有些不同意见，兹提出商榷。

(1)马先生说“当然它的所谓‘无形’，业不是‘无物’或‘无质’，只是认它无肯定的形态罢了。”马先生既承认它不是“无物”或“无质”，而又说它没有肯定的形态，这就很难理解。我认为只要“有物”或“有质”，就有它一定的形态，不过在结构上有大小聚散的不同而已。我们不能认为它的结构分散就不承认它有一定的形态。

(2)马先生以“三焦主持诸气”为有名无形的依据。他分析钟益生先生以心主为有名有形的反证说:“如果说心包即心主，膻中亦即心主的话，那么我们又将怎样援用有名有形的结论，去解释‘为气之海’的腿中呢?”马先生这种说法，意味着只要是主持诸气的脏器，就不可能有名有形。但五脏中的肺是主持诸气的，内经中曾有不少记载，如“天气通于肺”，“肺主气，”“诸气者皆属于肺”等。而肺是有形的器官，有形的肺既能主持诸气，三焦主持诸气就不可能有形吗?我认为这是不够全面的说法。

(3)马先生又从焦字的意义上说明三焦是无形的。第一，马先生认为“焦有空虚的意思”。他的根据是说文上训焦为“火所伤”，由“火所伤”而引伸为空虚。同时他叉引了灵枢天年篇“九十岁胃气焦，四脏经脉空虚”及甲乙经十二经脉络脉支别篇“气弗营则皮毛焦”来证实焦字为空虚的意义。我认为根据这些材料把焦宇引伸为空虚有些勉强。焦训为“火所伤”，“火所伤”仅是使物质变为干枯或萎缩，但不能以干枯或萎缩引伸为空虚。现在在习惯上“焦枯”“焦干”还是通用的方言，并不意味着空虚的意义。再以马先生所引“九十岁肾气焦，四脏经脉空虚”来解释，也不能把焦字释作空虚。葢内经有“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”的说法。九十岁肾气焦，是说明人到老年时肾气衰弱，四脏经脉得不到肾气的滋养而空虚。古人既以肾为水脏，主藏精气，肾气衰则水枯精竭，这仅是说明肾脏的机能衰弱，不等于肾脏的器质定虚，“气弗营则皮毛焦”，也是皮毛干枯无泽的现象。

又马先生说古时焦与爵同音通用，业引白虎通爵尽也，所以尽人才，以证实空虚之义。按:广韻训爵为量，谓量其职尽其才也。据此则尽字之义不是净尽而是尽量发 挥其作用的意思。仅是根据这些记载就把焦字引伸为空虚，不太勉强吗?因此我认为马先生所说的“无论它

由火所伤引伸为空虚也好，为爵的假借字也好，都意味着它为无完整实物可指的一个抽象器官”。这种结论理由是不够充足的。

三焦是否有形?解答这个问题，我认为应从内经中找根据。因为内经是中国最早的经典著作，中医学术上的一切解剖名词，都是从内经中产生的。难经仅是“发灵素之难”而作的，也就是说难经是为了解释内经中某些问题而作的。因此当内经和难经在学术上发生不同论点时，就不应当舍内经而从难经。

灵枢本藏篇说:“密理厚皮者三焦膀胱厚，粗理薄皮者三焦膀胱薄，疎腠理者三焦膀胱缓，皮急而无毫毛者三焦膀胱急。”论勇篇说:“勇士者„„三焦理横；怯士者„„其焦理纵。”从上述记载，可以看出三焦若果系有名无形，就不可能有厚薄缓急以及理横理纵的分别。这证明内经作者所认识的三焦，确是有名有形的。张介宾说:“三焦曰中凟之府，分明确有一府，葢即脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大府也。„„难经谓其有名无形，诚一失也。”虞天民说:“三焦者指腔子而言，总曰三焦，其体有脂膜，在腔子之内，包罗乎五脏六腑之外也。”不论它是“一腔之大府”或“指腔子而言”，它总是有名有形的脏器，这一点是不容怀疑的。不过它不同于其他脏器固定在一个部位，有显而易见的形体，所以难经说它有名无形，这是我们在研究三焦时应注意的问题。

从解剖说到三焦的作用

清代王清任从实践中著成“医林改错”一书，谓:“胸中隔膜一片，其薄如纸，最关紧要，及余看时，皆以破坏未能验明在心下、心上、是斜、是正，最为遗憾。”王氏所说之膈膜是否三焦?未明白指出，并怀疑历代医家所称之三焦是多种多样的，如:“陈无择以脐下脂膜为三焦，袁淳甫以人身著内一层形色最赤者为三焦，虞天民指空腔子为三焦，金一龙有前三焦后三焦之说，论三焦者，不可以指屈，诸公尚无定准，故余不论三焦者，无其事也。”近人阎德润氏评注医林改错(见1951年11月出版之增订医林改错)亦作如是说:“王氏不论三焦者谓无其事也，此论吾人可首肯之。”并同意王氏之分类说:“其谓在外分头面四肢周身血管，在内分膈膜，上下两肢，隔膜以上心肺咽喉、左右气门，其余之物，皆在膈膜以下，若此分类，亦属别开生面，未可厚非也。”从医林改错一书中也找不到三焦究为何物?而清代唐容川称三焦为网膜或淋巴，不知从何处找到论据?我认为难经二十五难提出三焦有名而无形的说法是对的，但马云翔先生说:“它的所谓无形，并不是无物或无质，只是认它无肯定的形态罢了”一语，其中“物”与“质”指的什么?颇费思考，古人既未说出三焦的具体实质，现在又无实物可指，最好只能承认古人的话，“有名而无形”了。

话虽如此，古人既定三焦为六腑之一，不是专在有形无形上着眼，最重要的还利用它来加强人体内脏的机转，故明代李梴医学入门谓:“如雾如沤如凟，虽有名而无形，主气主食主便，虽无形而有用。”日人丹波元胤著难经集注引纪齐卿之言曰:“三焦者，禀原气以资始，合胃气以资生，上达胸中而为用，往来通贯，宣布无穷，造化出内，作水谷之道路，为气之所终始也。”而唐王水解释“三焦者决凟之官水道出焉”一语的含义是:“引导阴阳，开通闭塞，故官司决凟，水道出焉。”纪氏并引内经的话来表明饮人于胃一直到通过胃肠的吸收济泌别汁完成水液代谢的全部过程，如:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，此指中焦也，脾胃散精，上归于肺，此指上焦也，通调水道，下输膀胱，此指下焦也；然脾肺膀胱，既为藏府，而又谓三焦，人以是知之，盖内有所蕴，则曰玄府，气达于外，则曰三焦，名之为焦者，皆得火而发也，如此，则见三焦上下，为水谷之道路，作气之终始也。”以上说明了三焦的作用，不仅如灵枢癰疽篇说:“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理，中焦出气如雾，

上注谿谷。”更重要的是能变化精微，先出入胃之二焦，以溉五藏，别出两行营卫之道；因而三焦之道与内经灵枢营卫生会篇所说的“营安从生，卫于焉会”的道理似同而实异，但在病理机转方面，往往是三焦的代谢作用的加强，而营卫始得以正常运行，反是，则三焦不利，营卫不调，彼此有相辅相成的作用，故历代医家每有言营卫气血而不离三焦者，就是这个道理。

从病理方面来认识三焦

金匮要略说:“热在上焦因欬为肺痿，热在中焦则为坚，热在下焦则尿血，亦令淋秘不通。”这些病理记载，已经说明了，如果在上焦发生了炎性病变，就会发生咳嗽，肺部因受到炎性病的影响而变为肺痿；中焦发生了炎性病变，胃部的消化机能就会发生障碍，其饮食物质就会停留在胃部不去，致使胃部胀满；下焦发生了炎性病变，那就会使整个的排泄机能发生障碍，致使尿血和膀胱胀大以及大便不通而肿胀脐旁。故张洁古说:“雾不利而喘满，沤不利而有留饮，凟不利而肿胀脐旁。”也就是这个道理。

叶天士曾以三焦为温病来划分证候，作出治疗方案。吴鞠通说:“鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治则传中焦，胃与脾也，中焦病不治则传下焦，肝与肾也。”又说:“阳明湿郁，壅气为哕，三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀。”又说:“湿温久覊，三焦瀰漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，此湿久郁下焦，气分闭塞不通之象。”又说:“久利伤肾，下焦不固肠腻滑下，纳谷运迟。”这些记载，不但说明了呼吸消化排泄等各系的病理变化，而且说明了病原物是由呼吸消化等各系侵入的，因此我认为从病理方面来探讨三焦，也是极其重要的一环。

我国古典医学对三焦的记载和说明，是很详细的，他不但在生理上说明了三焦，而且在病理上使用了三焦，并且将三焦的界线划分得很明显，很具体，这正是因为祖国的医学是一个统一的整体，他对于任何问题，都是以整体的观念来对待的，它绝对不是采取片面的或单纯的看法，因此我们对三焦的探讨与认识，也就必须以整体的观念来对待它，那才不会犯片面的或机械的错误认识和看法；因此我认为唐容川氏指三焦为网油，陆渊雷氏指三焦为淋巴，李仰衡氏指三焦为胃、为小肠、为大肠等等，似乎未能与内难经所说三焦的涵义尽相吻合，同时，我认三焦可以包括网油，网油却不能说就是三焦，三焦可以包括淋巴，淋巴却不能说就是三焦，三焦可以包括肠胃，肠胃却不能说就是三焦。从而我们更可以认为三焦是呼吸、循环、排泄、消化等各系的官能作用，也就是胸、腹、盆腔等三部生理作用和病理变化的划分。

(本文发表在1958年3期第204页上)