东莞市社会基本医疗保险的特点

2008年7月1东莞在全市建立了统一的社会基本医疗保险制度，从制度上打破了保障人群的城乡分割，将全市职工（含新莞人）、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民全部纳入社会基本医疗保险制度的覆盖范围。2009年9月将在校大中专学生也纳入社会基本医疗保险的覆盖范围。该制度的建立突破了医疗保障城乡二元格局带来的城乡之间缴费及待遇差别、管理与服务差别，对各地医疗保险制度改革、实现全民医保及城乡基本医疗保险顺利衔接具有重大借鉴意义。

1东莞市社会基本医疗保险的特点

1.1社会基本医疗保险全市统一

在全国正在大力发展和完善城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及试点城镇居民基本医疗保险大背景下，东莞市社会基本医疗保险全市“统一”，体现在多个方面，包括统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用。之前的东莞市社会基本医疗保险由两种不同的制度组成，即职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险。两种医疗保险分别覆盖不同人群，在具体的的筹资标准上也有不同，基金分别管理、独立运行。而社会基本医疗保险制度的建立则使得基本医疗保险在筹资标准、待遇标准上实现统一。另外，全市社会基本医疗保险的管理和基金调剂使用统一由东莞市社会基金保险管理局管理，这也是东莞市社会基本医疗保险的重要特色之一，打破了社会基本医疗保险分散在社保部门和卫生行政部门管理的局限，对提高基本医疗保险的社会统筹程度，实现城乡统筹提供了便利，同时减少社会基本医疗保险管理成本。

1.2社会基本医疗保险保障程度高

东莞市社会基本医疗保险在具体保障内容和方式上有别于一般的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城镇居民基本医疗保险，具有自身的发展特色。经过多次调整医保待遇，东莞市社会基本医疗保险目前的保障程度较高，涵盖面全，保障内容包括门诊、住院及特定门诊三部分。

首先，在门诊方面，东莞市社会基本医疗保险没有设立个人账户，只有统一的社会统筹基金，但是参保人可以享受门诊医保报销。参保人发生在指定就医点发生门诊基本医疗费用，符合医保门诊药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等规定的，基金按70％核付，不限金额和次数。指定的就医点按照属地原则由社会保障部门指定的一家社会保险定点社区卫生服务机构。

其次，在住院方面，近年来东莞市不断调整住院报销待遇，实现了低起付线，高住院报销比例及高封顶线。以2010年为例，最低起付线为300元，最高报销比例可达95%，年度最高支付限额提高到15万元/人年。其中，城乡一体的社会医疗保险制度住院基本医疗费报销比例95%以上属全国最高。

再次，在特定门诊方面，为了保障部分居民享受合理的基本卫生服务，东莞市早在2000就制定了特定门诊服务保险制度。特定门诊指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准几经调整后，特定门诊基本医疗费保险年度最高支付限额达到4000元至6万元，社保支付比例75%。

1.3社会医疗保险信息化管理程度高

东莞市把实现“数字社保”信息化建设作为发展目标，通过充分发挥高科技手段，来增强管理水平，提高服务能力。在业务流程规范上，各项业务实现计算机管理，并建立了数据统计分析系统和个人信息实时查询系统，参保人员个人信息和就医信息统一实行全市联网，实时传递。

通过数字联网也使费用结算便捷，社保机构不仅与市内各镇区定点医疗机构联网，也与广州15家定点医院联网，参保人可以到本镇区、市级以及广州市定点医院择优就诊，医疗费用实行现场结算，实现了医保便民、利民的服务，优化了经办服务。参保人在已联网定点医院住院，持本人身份证和社保卡办理入院及社保登记手续，出院时凭诊断证明、本人身份证及社保卡等资料到社保结算窗口办理出院结算，在医院现场办理社保住院报销，付清自付费用，领取《东莞市社会保险医疗费用结算单》。

门诊社保启动后，社区卫生服务机构与社保机构及定点医院联网，2008年10月1日全市550万参保人在全市定点社区卫生服务机构就医可享受基本医疗保障，并可通过电脑系统实现现场报销医疗费，完善的信息网络还便于社区门诊与医院双向转诊制度的实施。

1.4 生育保险合并入基本医疗保险

2009年6月1日，东莞市将生育保险和医疗保险二险合一，在不增加医疗保险费的情况下，只要参加了社会基本医疗保险，就可以免缴生育保险费，却可享受生育险待遇，剖腹产3500元的生育，正常分娩2500元，另外800元的生育津贴。生育保险的费用全部由医疗保险资金来承担，不受参保人户籍限制。东莞成为全国首个二险合一的城市，这一制度的实施，为企业减少生育保险费的支出约2.5亿元，缓解金融危机造成的困境，也充分利用医保基金的结余，最大限度保障参保女性的生育医疗。

1.5 积极探索与周边城市的一体化城乡医保体系

深圳、东莞、惠州劳动保障部门于2009年5月签署《推进珠江口东岸地区劳动保障工作紧密合作协议》，确定三地劳动保障对接合作框架，实现三地医保参保人异地就地结算。2012年前，实现三地医保参保人员在三地的定点医院、定点药店享受同城化的医疗服务，即实现各地标准不变、跨区享受、实时结算和就地报销。《合作协议》提出三地定点医疗机构互认、工伤认定互认。根据协议，深莞惠联合出台三地社会保险转移接续办法，建立深莞惠城乡一体化的统一的医疗保险体系。三地将首先建立方便参保人员、三地一体化的医疗保险就医管理、结算服务体系，实现三地范围内经办机构、定点医院、零售药店信息联网，为参保人提供就医结算、信息查询等服务，同时建立完善的跨地区就医协作机制。

2 东莞市社会基本医疗保险制度对各地社会医疗保险改革的启示

全民医保及各基本医疗保险制度的有效衔接是我国医疗保障改革的大方向，东莞市社会基本医疗保险体系用一个制度覆盖所有人群, 率先在全国建成了城乡一体化的社会医疗保险制度，充分体现了医疗保障人人享有的社会公平性。东莞市之所以开全国医保制度改革先河，率先在全国建成“广覆盖，高水平”城乡一体化的社会基本医疗保险体系，笔者认为有以下一些方面是值得各地借鉴的。

2.1制度设计合理

东莞市有其自身的很多特点，比如外来人比本地人多，外企私企比国企多，人口年龄结构偏年轻化等。为了满足不同收入、不同户籍和不同企业属性个体的保障需求，东莞医保的制度设计就把“低水平、保基本、广覆盖”定为原则，通过不断调整和完善制度，让更多的人参与进来，实现医疗保障从无到有， 从有一定差距到逐步融合。

2000年，职工基本医保在东莞开始实施，该模式采用了综合医疗保险与住院基本医疗保险相结合的方式，最大限度地满足了职工群体不同层次人群的参保需求。2004年，东莞市将试行不到一年的新农合全面转轨为农(居)民医保，城乡居民医保实现无差异化，东莞医保制度由职工向农(居)民群体覆盖。2007年，农(居)民医保A、B档实现并轨，城乡居民的医保制度实现了统一。并轨后农(居)民医保的参保待遇几乎达到了与职工基本医保的同等水平，这也为两者合二为一铺平了道路。2008年7月，东莞的职医保和农(居)民医保实现并轨，医保制度城乡一体化的模式正式建成。将全市职工（不分户籍）、城乡居民纳入社会基本医疗保障体系，实现了职工、居民、农民、灵活就业人员、退休人员及失业人员平等缴费，同等享受医保待遇，社会医疗保险从制度上覆盖到城乡所有人群。截止2009年9月，基本医疗保险的参保人数已达529万人，实现了户籍人口100%参保，近70%外来常住人口“病有所医”。[1]可以说，在制度设计上结合东莞市城市本身的特点一步一步的探索与完善，是东莞市社会基本医疗保险成功的关键。

2.2资金到位

东莞市社会基本医疗保险城乡统一，能实现广覆盖、高水平保障，资金筹集是需要解决的首要问题。对此，地方政府财政对不同参保人实行不同程度的补贴，并在全国率先对农民工进行补贴缴纳社会医疗保险费，体现医疗领域医保基金筹集政府、社会和个人三方责任，实现城乡居民和职工缴费水平、待遇标准的统一。