慢性肾小球肾炎
三、既往健康情况15分
考生姓名 学号 班级 考试项目 内 （一）既往病史： 既往体健，无高血压、心脏病及下肢水肿史。 一、 一般资料：17分 （二）传染病史：否认肝炎、结核等传染病史。 （三）过敏史： 否认药物及食物过敏史。 姓名 薛云 入院日期 07-10-11 性别 女 入院方式 自行步入 （四）家族史：爱人及子女均健康，否认家族性遗传病病史。 年龄 48岁 病历记录时间职业 个体 病史叙述者 本人 （五）用药史： 无。 民族 汉 可靠程度 可靠 籍贯 山西太原 入院医疗诊断 慢性肾小球肾炎 四、心理状态12分 婚姻 已婚 主管医生 吴晓光 文化程度 专科 主管护士 刘丽 （一）自我感知∕自我概念型态：情绪、心理感受 现住址 解放南路75号 自我感觉不良，主诉心烦，坐立不安。情绪显焦虑、恐惧。 护理评估病历 得分
二、 现在健康状况20分 （一） 入院原因 主诉： 发现血尿1年余 现病史：患者1年前体检发现血尿，无任何不适症状，未予重视。近3个月时晨起后发现双眼睑水肿后逐渐波及双下肢水肿，遂来我院就诊，门诊尿检发现每高倍视野20～40个红细胞，无红细胞管型。每高倍视野白细胞1～3个。尿蛋白定性（++）。24小时尿蛋白为1.3g 。尿培养阴性。血尿呈无痛性、持续、非显性，不伴全身浮肿。血尿与活动、排尿之间没有关系。没有尿频、尿急、发热、皮疹、关节痛、出血倾向、咯血、近期咽痛。无体重变化。 （二）日常生活规律及自理程度15分 1 23、 4、健康感知和健康管理型态：自觉健康状况良好，生活及饮食规律。无不良生活习惯。愿意遵从医务人员健康指导。 5、日常活动与自理情况： 活动自如，日常生活能自理。活动耐力正常。无呼吸困难、咳嗽，无吸氧。 （三）体格检查：6分 生命体征：T ：36.5℃，P 67次/分，R16次/分，Bp140/95mmHg。 身高：160cm ；体重：65kg ；营养状况：营养良好 1无病理反射引出。
23、呼吸系统：R ：16次/分，节律规则，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。气管居中，胸部呼吸运动对称，两肺呼吸音正常，未闻及湿啰音及哮鸣音。 4、循环系统：扩大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
5、消化系统：常。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 6、性/8、认知/焦虑。 9、其他： 正常
（四）特殊检查与实验室检查结果：
蛋白定性（++）。24小时尿蛋白为1.3g 。血肌酐206vmol ∕L ，尿素氮18mmol ∕L 。血常规、
便常规及血脂、血糖、肝功能正常。 （二）角色关系型态：角色问题、社交状态 病人角色适应良好，社会交往正常。 （三） 应对∕应激耐受型态：住院顾虑、近期事件、应对能力、应对方式、应对效果 住院顾虑：担心疾病治疗效果及住院给家人带来麻烦。 应对能力：能独立解决问题，照顾者胜任，家庭应对能满足。 应对方式：能正确面对现实，适应疾病反应。 （四）性格特征、个性倾向性：包括信念、价值观 性格外向，自信心强，忍耐性好，易沟通。个性独立，无宗教信仰。 五、社会状况 15分 （一）主要社会关系及相互依赖程度：主要家庭成员：丈夫、女儿 （二）社会组织关系与支持程度：家庭关系和睦，家庭能满足患者的健康需要。 单位同事 及领导非常关心。 （三）工作或学习情况： 专科文化程度。 （四）家庭及个人经济状况、医疗条件： 家庭及个人经济状况良好，自费。 生活环境与生活方式： 居住于城市，生活规律，无不良嗜好。 请你给出相关的护理诊断（按首优问题、中优问题、次优问题顺序排列，并按标准格式书写）：1. 体液过多：双眼睑、双下肢水肿：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。 2. 焦虑：入睡困难、易醒：与疾病的反复发作、预后不良有关。 3. 潜在并发症：慢性肾衰竭。 1
一、入院后：
1、指导患者应卧床休息，抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。水肿减轻后，患者可起床活动，但应避免劳累。
2、批导患者饮食：应限制钠盐，每天2～3g ；优质低蛋白饮食0.6-0.8g/Kg·d ，其中50%以上为优质蛋白。低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免因热量不足加重负氮平衡。控制磷的摄入，同时注意补充多种维生素及锌元素，因锌有刺激食欲的作用。
3、教会患者通过正确测量每天出入液量、体重等评估水肿的变化。
4、向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应，并告诉患者不可擅自加量、减量和停药。 二、出院后：
1、注意休息，避免劳累， 同时应适当活动（如：散步、打太极拳）以不疲劳为宜。 2、预防感染，避免受凉、感冒，注意个人卫生。 3、遵医嘱服药，不得擅自停药或减药。
4、定期复查尿常规和肾功能的变化，定时监测血压的变化，如有不适及时就诊。
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