内一科护理查房
内一科护理业务查房
一、 病人资料
马天顺,男,73岁,新疆兵团退休干部,现居临泽粮食局家属楼。
主因间断性头痛、头晕四年加重一天,于2013年9月10日15时30分入院。 患者间断性头痛、头晕四年余,每因受凉或劳累后常诱发加重,曾多次多处就诊,测血压高于正常,血压最高达150/100mmhg ,每次发病均经降压、扩血管对症治疗后症状可缓解,但病情不稳定,易反复发作。于2011年十月因上述症状加重就诊于本院,诊断为" 脑梗塞" ,经扩血管,降压,营养脑细胞等治疗后好转出院。本次于入院前一天,患者感头痛、头晕明显,且伴言语不清、右下肢体乏力、行走时偏向右侧,步态不稳,无恶心、呕吐,无心慌、心悸,无高热、抽搐及昏迷等症状,为进一步诊治,遂来我院就诊,门诊查看病人后以" 高血压、脑梗塞" 收住我科。
既往病史:患者既往有" 高血压" 病史四年余," 脑梗塞" 病史两年余,否认" 糖尿病、冠心病" 等慢性疾病存在。否认" 肝炎、结核、伤寒" 等传染病病史,无外伤史及药物过敏史,无食物,花粉及其它物质过敏史。家庭中无遗传病及其它疾病史。
个人史:患者出生于原籍,长期工作于新疆,现已退休,现居本地。无疫区及疫水接触史,平时生活规律,无不良嗜好,生活能自理,夫妻同住,无宗教信仰。
心理社会评估:病人及家属对所患疾病均有简单了解,愿意配合治疗,夫妻关系和睦,经济状况尚可。
身体评估:1、T :36.4℃ P:72次/分 R:18次/分BP :110/70mmHg
2、患者意识清楚,精神尚可。
3、全身皮肤无水肿及粘膜无黄染、皮疹及出血点。
4、右下肢乏力、步态不稳、无关节僵硬、无大小便失禁。
二、辅助检查:
头颅CT 示:1、右侧小脑半球脑梗塞
2、左侧基地节区及半卵圆中心、脑干腔隙性脑梗塞
3、双侧半卵圆中心及脑室旁白质脱髓鞘变
4、老年性脑萎缩。
颈部血管彩超示:双侧颈动脉硬化。
心电图示:窦性心律,心肌缺血。
心脏彩超示:1、主动脉硬化
2、左室收缩功能正常
3、EF61%
经颅多普勒示:脑动脉硬化,脑血管血流速度增快,脑组织供血不足。
生化全项史:甘油三酯1.99mmol/L,其余均正常
三、入院诊断:1、高血压病 2、脑梗塞
四、治疗计划
1、扩血管、降压、营养脑细胞、脱水降颅压;
2、抗凝、降脂支持对症治疗;
五、护理问题及预期目标
1、自理能力缺陷—与平衡能力降低、肢体活动能力降低有关;
预期目标:通过肢体康复锻炼增强自理能力,
2、焦虑—与脑部疾病导致生活质量降低有关;
预期目标:病人情绪稳定、舒适感增强,能适应自理能力降低的状态。
3、知识缺乏—缺乏预防脑梗塞和康复锻炼的相关知识。
预期目标:病人了解脑梗塞的相关知识和康复锻炼的方法。
4、失用综合症的危险—与自理能力降低肢体活动减少有关。
预期目标:病人无关节僵硬、肌肉萎缩,生活基本自理。
5、有发生跌倒、坠床的危险—与年龄偏大,肢体活动能力降低有关。
预期目标:病人住院期间无坠床、跌倒等不良事件的发生。
六、护理措施
1、生活护理 2、安全护理 3、心理护理 4、康复训练
七、健康指导:
1、疾病知识和康复指导 2、饮食指导 3、日常生活指导 4、预防再次发生脑血管意外。
八、评价
1、病人能够适应自理能力降低的状态和接受医护人员的护理,能进行有效的沟通,情绪稳定,生活需要得到满足,舒适感增强;
2、能按计划坚持进行肢体功能的康复训练,掌握正确的饮食习惯,营养充足,日常生活活动能力逐渐增强;
3、焦虑情绪缓解,社会支持良好。
九、查房目的
1、通过本次查房,使病人对所患疾病进一步认识,能够得到家庭和社会系统的支持。
2、请各科室协助解决高血压、脑梗塞病人如何得到规范的康复训练。 邀请科室:内二科 内三科 中医科 康复科 急诊科
查房时间:2013年9月25日15:30时
查房地点:内一科