年龄相关性白内障临床路径
一、年龄相关性白内障临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为年龄相关性白内障(ICD10:H25.901);
行超声乳化白内障摘除术(白内障超声乳化摘除)+人工晶体植入术(IOL)(ICD-9-CM-3:13.41+13.71)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2007年)
1.病史:渐进性视力下降;
2.体格检查:晶体出现混浊;眼底模糊,红色反光黯淡。
(三)治疗方案的选择依据。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,2007年)
1.诊断明确;
2.征得患者及家属的同意。
(四)标准住院日为≤6天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合年龄相关性白内障疾病编码(ICD10:H25.901);
2.当患者同时具有其他疾病诊断,如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。
(六)必须的检查项目。
1.检查眼压、泪道;
2.感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
3.心电图;
4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化(肝功能、肾功能、血糖);
5. 裂隙灯+眼底检查、眼科A超和B超、角膜曲率;
6.其他根据病情需要选择的检查项目:角膜内皮细胞计数、角膜地形图、角膜厚度、验光、视觉电生理检查、视功能、眼部光学相干断层扫描技术(OCT)、胸透或胸部X线片、血糖、血压。
(七)术前用药。
术前抗菌药物眼药水,4-6次/天,用药1-3天。
(八)手术日。
1.麻醉方式:表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉;
2.手术方式:超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术(IOL);
3.眼内植入物:人工晶体;
4.术中用耗品:粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或平衡液、显微手术缝线;
5.手术用设备:显微镜、超声乳化仪;
6.输血:无。
(九)术后1-3 天,必须复查的检查项目。
1.裂隙灯检查;
2.视力;
3.眼压;
4.术后用药:抗菌眼药水+类固醇激素眼药水,必要时加用非甾体类消炎眼药水;
(十)出院标准。
1.手术后反应较轻,病情稳定;
2.切口闭合好,前房形成;
3.眼压正常,裂隙灯检查无明显异常,人工晶体位置良好。
(十一)有无变异及原因分析。
1.等待术前检验结果;
2.术后炎症反应或并发症;
3.患者其他原因。
二、年龄相关性白内障临床路径表单
适用对象:第一诊断为年龄相关性白内障(ICD10:H25.901);
行超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入术(IOL)(ICD-9-CM-3:13.41+13.71)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 ≤6 天
时间
术前1-3天
手术日
术后1-3天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史
□ 体格检查
□ 交代病情
□ 完成“首次病程记录”和“住院病历”
□ 核实各项检查结果正常
□ 上级医师查房与术前评估
□ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项
□ 患者选择人工晶体(IOL)
□ 选择手术用“粘弹剂”
□ 签署“手术知情同意书”等
□ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别
□ 实施手术
□ 完成“手术记录”
□ 向患者及其家属交待手术后注意事项
□ 检查患者术眼
□ 上级医师查房,确定有无手术并发症
□ 更换敷料
□ 完成病程记录
□ 向患者及家属交代术后恢复情况
□ 评估患者是否可以出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 眼科二级/三级护理
□ 抗菌药物眼水点术眼(4次/日)
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规
□ 感染性疾病筛查(包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
□ 凝血功能检查
□ 心电图
□ 眼科A、B超、测角膜曲率
□ 其他可选眼科检查
□ 术前一天开“明日在表面麻醉或球后/球后阻滞麻醉下行左/右眼白内障超声乳化+人工晶体植入手术”手术医嘱
长期医嘱:
□ 眼科一级/二级护理
临时医嘱:
□ 术前30min术眼滴“复方脱品酰胺”或其他散瞳药水3次
□ 进入手术室术前15min术眼滴表麻药3-4次或球后/阻滞麻醉
长期医嘱:
□ 眼科一级/二级护理
□ 抗菌药物+类固醇激素眼药水
□ 非甾体类消炎眼药水
临时医嘱:
□ 根据病情需要制定
□ 今日出院
□ 出院带药:抗菌药物+类固醇激素或非甾体类消炎眼药水4次/日,持续2-3周
主要护理工作
□ 入院护理评估
□ 健康教育
□ 执行医嘱
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 手术前患者准备
□ 执行医嘱
□ 术前冲洗结膜囊
□ 随时观察患者情况
□ 术后心理与基础护理
□ 执行医嘱
□ 术后健康教育
□ 随时观察患者病情
□ 执行医嘱
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
是否退出路径
□否 □是,原因:
□无 □是,原因:
□无 □是,原因:
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名