中医治疗不孕症的临床诊疗规范

陕西中医药大学第一附属医院

中医治疗不孕症的临床诊疗规范

（修订版）

妇科

2016-5-10

国家中医药管理局重点学科（妇科）——重点病

中医治疗不孕症的临床诊疗规范

一、概述

不孕症指女子婚后夫妇同居2年以上，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育过，后未避孕又2年以上未再受孕者，前者称为“原发性不孕症”，中医称为“全不产”，后者称为“继发性不孕症”，中医称为“断绪”。

二、诊疗方案

现代中医妇科临床对不孕症的治疗是先辨病后辨证、辨病治疗与辨证治疗相结合。引起女性不孕症的原因，主要有排卵功能障碍、输卵管因素、免疫因素等。现将中医对不孕症的临床诊疗流程归纳如下：

（一）排卵障碍性不孕

1、概述

排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全，主要原因是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能性或器质性异常所致。无排卵的病种有：先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵型功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、卵巢早衰及甲状腺、肾上腺皮质功能失调等所致的无排卵。相当于中医学的闭经、崩漏、月经后期、不孕症等。黄体功能不全是指黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，伴发的病种有：月经失调、子宫内膜异位症、高催乳素血症、早期流产或反复早期自然流产等病，相当于中医学的月经先期、月经过少、痛经、经期延长、经行乳胀、暗产、滑胎、不孕症等。

2、诊断

（1）病史：结婚同居2年以上，未避孕而未受孕，或曾妊娠分娩、流产后2年以上未再受孕者。月经史要注意初潮年龄，有无月经周期提前、错后，或先后不定期、闭经、月经量过多，经前点滴出血等。生育史要注意分娩、流产情况，有无产时大出血，有无感染，了解避孕方法，特别注意有无长期服用避孕药。过去史应注意有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退，有无肝病，有无严重的肾病和心脏病。了解家族史，发育异常者常与遗传有关。生活、工作环境有无毒性污染，有无烟酒嗜好等。

（2）全身检查：注意全身发育、营养状况，尤其是第二性征发育情况，包括乳房发育、脂肪分布、毛发生长、阴毛分布、有无男性化现象、挤压乳房乳头有无溢乳。注意因垂体、肾上腺、甲状腺等内分泌失调所引起的体态变异。

（3）妇科检查：注意内外生殖器的发育情况，外阴有无畸形或炎症，引导分泌物是否异常，有无宫颈炎或宫颈管狭窄，子宫体发育情况，有无子宫肌瘤，子宫位置、活动度是否异常，有无压痛，附件有无触及包块或增厚、压痛、子宫直肠陷窝及宫骶韧带有无触及痛性结节。

（4）辅助检查：基础体温测定：呈单相体温；或虽为双相体温，但高温相维持不稳定，维持时间短或高温相上升、下降缓慢.

子宫内膜检查：月经来潮6小时内诊刮宫内膜病检提示增生期子宫内膜或分泌不良子宫内膜。

B超检查：了解子宫、卵巢发育情况，有无器质性病变存在，此外B超下监测卵泡发育能了解卵泡发育情况。

激素测定：月经周期第2-5天检查，反映卵巢的基础状态及其储备能力和某些病理状态。

其他检查：当怀疑垂体病变时，应作头颅CT、MRI检查。

3、中医治疗

（1）辨证论治

排卵障碍性不孕临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。

3.1.1肾虚型

3.1.1.1肾气虚证

主要证候：婚久不孕，月经不调，经量或多或少，头晕耳鸣，腰酸腿软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

治疗法则：补肾益气，填精益髓。+

方药举例：毓麟珠（《景岳全书》）。

人参、白术、茯苓、芍药（酒炒）、川芎、炙甘草、当归、熟地、菟丝子（制）、鹿角霜、杜仲（酒炒）、川椒

3.1.1.2肾阳虚证

主要证候：婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力。

治疗法则：温肾助阳，化湿固精。

方药举例：温胞饮（《傅青主女科》）。

巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附  子、杜仲、白术、山药、芡实、人参

若寒客胞中致宫寒不孕者，症见月经后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脉沉紧，治宜温经散寒，方用艾附暖宫丸（《沈氏尊生书》）。

3.1.1.3肾阴虚证

主要证候：婚久不孕，月经错后，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸腿软，眼花心悸，皮肤不润，面色萎黄，舌淡，苔少，脉沉细。

治疗法则：滋肾养血，调补冲任。

方药举例：养精种玉汤（《傅青主女科》）。

大熟地（酒蒸）、当归（酒洗）、白芍（酒炒）、山萸肉（蒸熟）

若血虚甚者，酌加鹿角胶、紫河车等血肉之品填精养血，大补奇经。若兼有潮热者，酌加知母、青蒿、龟板、炙鳖甲等以滋阴而清虚热。

3.1.2肝郁型

主要证候：多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸胁不舒，小腹胀痛，精神抑郁，或烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。

治疗法则：疏肝解郁，理血调经。

方药举例：开郁种玉汤《傅青主女科》。

方中当归、白芍养血柔肝；香附理气行滞，以解肝郁；丹皮凉血活血；白术、茯苓健脾胃以资化源；花粉生津益血。全方共奏疏肝理脾，养血调经之效。

3.1.3痰湿型

主要证候：婚久不孕，形体肥胖，经行延后，甚或闭经，带下量多，色白质粘无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面色觥白，苔白腻，脉滑。

治疗法则：燥湿化痰，理气调经。

方药举例：苍附导痰丸。

3.1.4、血瘀型

主要证候：多年不孕，月经后期，量少或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，经前痛剧，舌紫黯，或舌边有瘀点，脉弦涩。

治疗法则：活血化瘀，温经通络。

方药举例：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。

小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂

方中小茴香、干姜、肉桂温经散寒；当归、川芎、赤芍养血活血行瘀；没药、蒲黄、五灵脂、延胡索活血化瘀止痛。

（2）其他疗法——针灸诱发排卵

取穴：关元、大赫、归来、三阴交；中极、肾俞；命门、子宫穴、血海、足三里。于月经周期之第十二天、第十三天、第十四天，分别选上述一组穴针刺治疗。进针后，提插、捻转。得气后留针20分钟。若小腹寒冷、夜尿频、大便溏者，气海、关元、中板、足三里等穴，针、灸并用，亦可使用隔姜灸，或隔附子饼灸。每次3、5壮。

（二）输卵管阻塞性不孕

1、概述

因多种因素，如输卵管炎症、盆腔炎、输卵管结核、子宫内膜异位症等疾病，导致输卵管阻塞、积水所致的不孕症，称为输卵管阻塞性不孕，据统计约占整个不孕症人群的30%～40%。

2、诊断

（1）病史：询问不孕的年限，是原发还是继发。月经史要询问初潮年龄，有无月经不调、痛经。生育史应注意有无分娩、流产，尤其是人工流产术、药物流产术。过去史应注意有无生殖道炎症（包括性病）、结核病史等。

（2）全身检查：检查全身发育情况，第二性征发育、有无溢乳、甲状腺有无肿大，以排除内分泌失调引起的不孕症。检查下腹有无压痛、反跳痛。

（3）妇科检查：包括外阴发育情况，有无炎症，阴道分泌物形状，子宫颈有无糜烂、抬举摇摆痛。检查子宫发育情况、位置、大小、活动度、有无压痛，附件有无增厚增粗及压痛。子宫直肠陷窝，宫骶韧带有无触及痛性结节。

（4）辅助检查

白带检查：了必要时作淋球菌、支原体、衣原体培养

子宫输卵管通畅试验：常用子宫输卵管碘油造影，了解子宫输卵管形态是否正常，

有无畸形，是否通畅，有无

腹腔镜检查：可发现术前未发现的病灶，亦可作粘连分离术、输卵管伞端造口术、

内异病灶电凝术等。

3、中医治疗

（1）辨证论治

输卵管阻塞性不孕，中医认为本病为胞脉瘀阻，两精不能相搏，故导致不孕。因此治疗常采用活血化瘀法。采用自拟盆炎消癥通管汤——当归、赤白芍、桃仁、元胡、川楝子，公英、车前子、路路通、王不留行、丹参、橘络、川断、杜仲、枳壳、焦三仙、炙甘草。而且现代研究也证实使用活血化瘀之品可不同程度地解除微循环障碍，改善微循环功能，改变血液流变学性质，从而促使炎症、坏死组织的吸收和消退，减轻组织增殖和溶解组织粘连，改善输卵管腔的纤维化，促进损伤灶内膜的再生和修复，有利于输卵管畅通和功能恢复。在炎症期，解毒化瘀法可降低毛细血管的通透性，减少渗出、水肿，同时增强单核-巨噬细胞系统活性，抑制成纤维细胞的增生和合成胶原，并促使胶原的分解和吸收，以防止粘连形成。在用药过程中，可随证加减。伴有炎性包块时，可酌用三棱、莪术、橘核、牡蛎等软坚消肿之品;输卵管积水、积液者，加桂枝、茯苓、泽泻、薏苡仁等药。

（2）其他疗法

3.2.1中药保留灌肠：自拟通管方：丹参15g、赤芍15g、三棱10g、莪术10g、枳壳10g，皂角刺15g、路路通10g、当归10g、桂枝10g、川芎10g   每日一次

3.2.2腹部热敷：热敷散下腹部热敷30分钟，日一次。

（三）免疫性不孕

1、概述

丈夫的性功能正常，精液常规检查正常，妻子的生殖器官功能正常，有正常排卵，似乎无“致病因素”可循，但有抗生育免疫证据的不孕症为免疫性不孕，估计有10%-30%的不孕症有免疫学因素参与，随着生殖免疫学研究的进展，免疫性不孕已被广大学者所重视，并对其病因、诊断及治疗，特别是中医药的治疗进行了广泛的研究。

2、诊断：

（1）临床及各项检查排除男女双方其他因素引起的不孕。

（2）血清或宫颈粘液抗精子抗体阳性，或执卵透明带抗体阳性。

（3）性交后试验，排卵前性交后2小时内，每高倍视野下宫颈粘液中有力前进的精子少于5个。

（4）精子宫颈粘液接触试验，排卵前镜下见到宫颈粘液接触面的精子“颤抖”，不活动，或活动迟缓。

3、中医治疗

辨证分型主要有肝肾阴虚型、阳虚夹瘀型两种。

（1）肝肾阴虚型

主要证候：结婚后或前次妊娠后，久未受孕，月经正常，或先期、量少、色红、质稠，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，口干，舌红苔少或薄白，脉细数。

治法：补养肝肾，滋阴降火。

方药：知柏地黄丸合左归饮(《景岳全书·妇人规》)

处方：生熟地12克,山茱萸、淮山药、丹皮、知母、黄柏、枸杞子、菟丝子、当归、赤芍、白芍各10克。

加减：肝郁火旺者选加柴胡、栀子各6克，合欢皮10克；兼湿热者加败酱草、苡仁各10克；脾胃虚弱去当归、生熟地，加白术10克、砂仁(后下)5克；兼血瘀者加参三七3克，茜草、当归、丹参各10克，桃仁、红花各6克。

（2）阳虚夹瘀型

主要证候：婚后或前次妊娠后久不受孕，月经正常。或后期、量少、色紫暗有血块．腰酸腿软。少腹冷痛喜温，舌淡红或见瘀点，苔薄白，脉沉细。

治法：温肾壮阳，活血化瘀。

方药：毓麟珠合桃红四物汤（《景岳全书·妇人规》）

处方：党参、茯苓、当归、川芎，熟地、桃仁，山楂各10克．黄芪15克，赤白芍、菟丝子、杜仲、鹿角片各12克：

加减：脾胃虚弱者加白术10克、干姜6克；兼湿热加败酱草、苡仁各10克。

三、疗效标准

1.痊愈：治疗后2年内受孕者

2.好转：治疗后虽未受孕，但临床症状、体征、实验室检查有改善者。

3.无效：治疗后临床症状、体征、实验室检查均无改善者。