献给初学者:动脉穿刺并发症及防治

动脉穿刺并发症及防治

小柳

1. 高迷走神经反射：（之所以把此并发症写在第一位，原因有二：一是在介入后拔管时最常出现的并发症之一；二是彭育红老师查房时提问这个问题，自己却不能答全，在此督促自己学习一下，拔了很多管却没有碰到一例，提前预防碰到时不会处理。）

常在拔除鞘管时发生因此又叫“拔管综合征”，介入后最为常见，多数症状轻微未予重视，最重要的表现是拔管时窦性心动过缓和低血压状态，常伴有面色苍白、大汗淋漓、恶心、呕吐、呼吸减慢、神志淡漠等。

a. 原因：

主要原因：疼痛、紧张、血容量减低。

主要诱因：精神过度紧张、动脉穿刺部位出血、血肿、局部按压力量过猛，有晕厥病史者更易发生。

b. 防治：

拔管时和患者解释清楚、聊聊天、转移患者注意力，消除其恐惧和紧张心理，必要时局部麻醉；有明确病史者术前可常规肌注阿托品0.5mg.

迷走发射多为良性经过，但在我们心脏科要高度重视，一旦发生，首先，保持卧位，轻者给予快速补充等渗盐水500-1000ml，静注阿托品0.5-1.0mg,患者多在15-30分钟缓解；重者，立即静注多巴胺3-10mg,阿托品0.5-2.0mg，必要时给予多巴胺500-1000ug/min静滴，多在30-40分钟缓解。

2. 穿刺点出血：表现为穿刺点出血和渗血。

a. 原因：穿刺后压迫时间较短，患者正在进行抗凝治疗或有出血倾向者均可致出血。

b. 防治：对于抗凝治疗或有出血倾向者应定时测定凝血酶原时间（PT）及出凝血时间（BT、CT），以减少或防止出血的发生；对已发生出血的病人，应积极查找原因，给以相应处理，包括：调整抗凝药、控制血压、术后加压包扎6h。

3. 穿刺点淤血肿胀：为最为常见的并发症，穿刺点局部出血或青紫色，肿胀疼痛。穿刺点血肿多为自限性，大多可自行吸收，若处理不当，可血肿变大，甚至出现假性动脉瘤。

a. 原因：反复多次穿刺，鞘管过粗或使用扩张器均可严重损伤血管壁；患者凝血机制差，血小板严重减少，或术中抗凝剂大量应用；术后止血手法不当（只压在皮肤穿刺点上，未能压住血管穿刺点），压迫时间短，下肢活动过早，剧烈咳嗽等；患者有高血压、动脉粥样硬化等全身性疾病。

b. 防治：穿刺时扪清动脉搏动点在进针，争取一针成功；扩张器扩张时，应选比实际导管小0.5-1F的扩张器，以免管周漏血；凝血机制差者术前应尽量纠正，术中肝素用量应根据患者凝血功能而定（术中监测凝血时间），尤其是血管内药物溶栓者。

对于一般淤血肿胀早期压迫止血、冷敷，密切观察；如患者出血量较大，出现休克需补液、输血，必要时外科修补止血。

4. 血栓形成：典型表现为肢体疼痛、苍白、脉搏消失、感觉异常和瘫痪。

a. 原因：鞘管内易形成血栓，尤其是高凝和循环不良者；穿刺部位动脉粥样硬化；多次穿刺造成内膜损伤；鞘管留置时间过长，直径与动脉内经比值达等。

b. 防治：术中定时向鞘管注射肝素等渗盐水，注射前先回抽，小的血栓快可回抽至注射器内，若回抽是阻力大则说明有较大的血栓，此时应更换鞘管；拔管时应让血液从穿刺点喷出少许，以观察有无血栓形成；双侧股动脉交替穿刺可减轻同侧股动脉内膜损伤以避免血栓形成；鞘管尽量留置较少时间；术前后检查肢体动脉搏动情况，若波动减弱消失，需迅速松开包扎，严密观察，祝患者做足部背屈活动，加强抗凝；一旦神经功能丧失即应立即给予抗凝（可用肝素液2-4U/ml冲洗导管）、溶栓治疗或者行外科手术干预，溶栓治疗按常规操作。

5. 栓塞：表现为栓塞器官的功能障碍或坏死，一旦发生，应以肝素稀释液（12.5U/L）排尽气体冲洗并尽量避免冲洗时吸入气泡；间断肝素液冲洗，如血栓无法抽出应拔除导管。

6. 腹膜后血肿：股动脉穿刺出现较少但最为严重的并发症。往往失血量大且不易被识别，若不及时处理可致失血性休克而死亡。

a. 原因：穿刺部位太高，术后常因无坚硬的耻骨疏为压迫点而引起腹膜后血肿，造成术后压迫止血困难；术中术后压迫止血困难；术中术后抗凝药使用过多；操作不熟练；血管中动脉硬化或变异畸形，使股动脉血液渗入腹膜后引起。

b. 防治：穿刺位置不宜过高，术前纠正出凝血障碍；术后严密观察生命体征；腹超可探及液性暗区，腹穿可抽出不凝血。一旦确诊开始即给与大量补液，如果休克难以纠正且血肿进行性增大，生命体征不稳定，应尽快手术止血。

7. 局部假性动脉瘤：假性动脉瘤是指穿刺后血液通过损伤的管壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙（瘤腔），收缩期动脉血经过载瘤动脉与瘤腔之间通道流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉内的一种病理现象。临床表现为穿刺部位肿胀、淤血、压痛、表皮发亮呈紫黑色，出现半球形或卵圆形范围较广的搏动性隆起，可闻及血管性杂音。

a. 原因：动脉导管或鞘管的型号过大，尤其是大于8F者；围手术期使用抗凝药物；穿刺股浅动脉，因管径细、位置深及周围无股动脉鞘包裹，穿刺不易成功，如刺入股浅动脉，一则因血管口径细小致损伤较大，二则拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血；术后过早活动；穿刺后未加压包扎。老年人、女性、肥胖亦是主要危险因素。

b. 防治：准确的动脉穿刺和拔出鞘管后的有效压迫止血和加压包扎是预防假性动脉瘤的关键。假性动脉瘤多不能自愈，血流的冲击使瘤体不断扩大，瘤体容易破裂；瘤体可压迫动静脉引起栓塞。瘤体内血栓脱落可致载瘤动脉远端栓塞；

一旦临床确诊宜早期治疗，加压包扎操作简单，适于小的单纯性假性动脉瘤；其他可超声引导下按压修复，外科修补。

8. 动静脉瘘：穿刺针同时穿透动静脉引起，两者间产生一个通道，多在穿刺后数天内出现，并有不断增大和破裂的危险。临床上股动静脉瘘多位于腹股沟韧带下3厘米处，因该处股静脉多在股动脉或其分支下方。

a. 原因：动脉穿刺时定位不准，操作粗暴，反复多次穿刺是形成动静脉瘘的主要原因。尤其在股动脉穿刺时动静脉处于前后位情况。

b. 防治：避免反复穿刺损伤动脉和静脉是预防动静脉瘘产生的主要措施。股动脉穿刺前使患者大腿外旋10-15度，然后穿刺可使股动静脉由前后位变为左右平行位不易刺破静脉。

动静脉瘘可先采用压迫法治疗，如直接手压迫或超声引导按压修复等，多数动静脉瘘可闭合，，对上述处理无效者应及时外科手术修补。