康复病史模板
07-03
上海市 某 社区卫生服务中心康复医学科
康复门诊病历
姓名 性别 年龄 门诊/住院号 床号 地址 电话 治疗号
病史摘要：
查体：神清，气平，心肺（-），一般情况好。
本科检查： 肢体： （左/右）Brunstrom ： 上肢 手 下肢
上肢(屈/伸) 肌张力： ；下肢(屈/伸) 肌张力：
感觉功能异常情况： 有无关节挛缩：
平衡能力：坐位平衡 立位平衡
言语：正常；异常：（完全/不完全）失语，（运动/感觉/混合性) 失语。（有/无）
构音障碍。
吞咽：（有/无）吞咽障碍。
肩手综合征：（有/无）；V AS 评分 0 ---------------------------------10
ADL 能力：
其他异常 体征： 辅助检查：
康复诊断：
康复目标： 增强肌力，改善关节活动度，抑制异常活动模式，促进分离动作出现，提高平衡转移能力。改善运动协调性及精细能力; 提高ADL 能力.
注意事项: 循序渐进：防跌倒；骨折早期防再骨折；观察心率，治疗反应;
其他
医师 年 月 日
_______________________________________________________________________________ 复诊疗效评定记录: 编码：1痊愈2显效3好转4无效 已治疗次数 肢体运动功能： 肢体感觉功能： 平衡转移能力： 言语吞咽功能： 日常活动能力： 肩手综合征： V AS 评分：
医嘱：
复诊医师 年 月 日