吴玉韶:我国养老机构的发展趋势

养老机构的发展趋势

民办民营养老机构将成为发展主体只有市场才能敏锐地捕捉到老年人的各种养老服务需求，并通过公平的市场竞争来为老年人提供适合的养老服务。目前养老机构的双轨制发展环境明显不利于其健康发展，要大力发展民办民营养老机构，同时改革目前的公办养老机构。未来，民办民营养老机构将逐渐成为养老机构的主体，养老机构的市场化趋势将会更加明显。

机构养老服务将与居家、社区养老服务融合发展。老年人随着年龄的不断增长，身体健康状况不断下降。这导致了老年人的服务需求呈现以下特点：一是服务需求内容丰富；二是服务需求在专业化方面不断递进；三是服务需求更加注重就近、便捷，更加注重服务的可获性和可及性。相较于集中居住的养老机构服务，更符合老年人心理和服务需求特点的是在熟悉的社区获得连续性、综合性的服务。未来，随着我国养老服务的快速发展和养老服务网络的不断建立和完善，机构、社区和居家养老服务一体化发展将是必然趋势。

小型化、专业化、社区化、连锁化将成为养老机构发展的主要态势。从我国老年人养老服务需求和国际养老机构发展趋势看，“就地养老”是大势所趋，近年来不断加剧的养老机构郊区化态势，使得老年人脱离原有生活圈，甚至割裂了他们与其他年龄层人群的交往，致使养老机构原本的隔离化特征更趋突出。国际上许多国家的经验表明，无论是从经营管理和专业化角度，还是从老年人宜居舒适度角度而言，养老机构规模都不是越大越好，床位也不是越多越好，较理想的养老机构规模应在300张床位左右。随着经济社会的发展和老年人对养老服务专业化需求的提高，未来养老机构的小型化、品牌化、连锁化趋势将更加明显。一是未来的养老机构将尽可能社区化，即依托社区发展养老机构；二是养老服务行业是微利行业，只有通过规模经济才能实现盈利，小型化、连锁化经营是机构获取市场份额、提高市场竞争力的必然选择。因此，未来养老机构小型化、专业化、社区化、连锁化的趋势将会更加明显。

养老机构“养医结合”发展趋势将更加紧密未来，“养医结合”服务成为养老机构发展的主要方向。所谓“养医结合”，就是将“预防、治疗、康复、护理”服务融为一体，“养”和“医”相辅相成，相互补充。“养医结合”服务既能满足入住老年人的养老需求，又能满足老年人长期的慢性病管理、康复、服药等基本医疗需求。“养医结合”的模式可多种多样，既可以在养老机构中设置医务室、卫生所（室），也可以独立设置康复医院、护理院，此外还可以和周边医疗机构签订合作协议，为老年人提供医疗服务。

养老机构服务将更趋亲情化、人性化发展。随着我国政府对养老服务业的不断重视、民间力量对养老服务业的不断介入，以及养老服务市场竞争的不断加剧，养老机构的发展模式将逐步走向“集约型”，未来养老机构将会更加注重服务的质量，更加注重服务的人性化和亲情化发展，通过服务质量占领市场，通过亲情化、人性化的服务树立品牌。

我国养老机构发展现状

政策制度进一步完善

“十二五”以来，我国养老机构进入快速发展阶段。2010-2015年间，仅中央和各部委层面就出台政策文件30余份，涉及养老机构的设立许可办法、管理办法，机构发展的土地、资金、人才、设施、标准、改革等战略规划和具体政策措施。另外，在相关保障制度方面，高龄服务补贴已覆盖大部分地区，长期护理保险制度正在试点探索，养老服务补贴制度不断完善，养老服务机构保险制度加快实行，这些都从不同方面推动了我国养老机构的发展。

投资主体日益多元

政府、企业、个人以及社会组织等多元主体纷纷投入到养老机构发展中来。政府的社会服务事业费、专项经费、彩票公益金投入养老服务发展的资金不断增加。各类企业与资本，包括央企、险资、外资等纷纷投入到养老服务市场中来；国外许多养老服务机构、养老服务培训机构也都纷纷开始进入中国市场；金融机构支持养老服务市场发展的趋势也更加明显。此外，一些社会组织、事业单位甚至个人也纷纷开始投资建设、运营养老机构。

数量规模发展迅速

截至2014年底，全国共有各类养老服务床位551.4万张，每千名老年人拥有养老床位26张。据本报告“十二城市”数据显示，2000 年民政部等 11部委联合发布的社会福利社会化政策出台之后，养老机构发展迅速，82.9%的被访养老机构成立于2000年之后，其中民非养老机构的比例逐年提高。2013年，我国养老机构的平均规模为102张床位，其中养老服务机构平均规模最大的是北京市，为 284 张。地域分布来看，中东部地区养老服务机构数量较多，民办养老机构呈现东部多于西部的地域分布特征。城乡分布来看，养老服务机构总体上是“城市少，农村多”，但民办养老机构则是“城市多，农村少”。

服务类型更加多样

服务类型来看，主要有以日常生活照料服务为主、护理康复服务为主、临终照护为主以及综合性的服务兼有这四种类型。服务内容来看，主要包括生活照料、膳食服务、医疗保健、康复护理以及文化娱乐活动等。本报告“十二城市”数据显示，被访养老机构的主要服务项目以基本生活服务为主，个人发展层次方面的服务提供较少。服务价格来看，入住押金、床位费、餐费、护理费是主要收费内容。整体看，被访民办养老机构的收费标准明显高于被访公办养老机构。从“十二城市”数据来看，被访养老机构平均收费为2134元/月，其中，被访公办养老机构为1919元/月，被访民非养老机构为2201元/月，被访民办营利养老机构为 2133元/月。

服务设施不断完善

根据养老机构的服务内容，我国养老机构中除了老年人的居室之外，大都还设有医疗设施、文化娱乐设施、室外活动场地等。本课题“十二城市”数据显示，绝大部分被访养老机构都有室外活动场地和文化娱乐设施，所占比例分别为87.6%和84.2%，另有61.5%的被访养老机构设有体育健身设施。但相对于老年人入住养老机构最需配套的医疗与康复设施来讲，目前养老机构的配置比例还较低。仅有54.7%的被访养老机构和46.6%的被访养老机构有医疗和康复设施，将近一半的被访养老机构没有医疗和康复设施。

人员队伍不断发展

养老机构的人员一般由管理人员、医护人员、护理人员和后勤人员等组成。据调查，民办养老机构的人员配置比例大致为“管理人员:医护人员:护理人员:后勤人员 =3:2:9:3”。其中， 护理人员的比例约占全部人员的一半以上（53%）， 医护人员的比例最低，仅为12%左右。从收入情况看，护理人员收入水平相对较低。此次“十二城市”数据显示，被访养老机构中管理人员平均工资为 2693元/月，医护人员为2437元/月，养老护理员为2332元/月。

运营状况尚不乐观

养老机构整体投资收益期较长、利润相对较低的特点也比较明显。以此次“十二城市”数据为例，48.1%的被访养老机构的运营状况为基本持平，32.5%的被访养老机构亏损，有盈余的被访养老机构所占比例仅为19.4%。

标准化建设逐步推进

截至目前，已有国家标准《养老机构基本规范》《养老机构安全管理》和《老年人能力评估》等，地方标准如北京市《养老机构老年人健康评估规范》、上海市《老年照护等级评估要求》等。

监督管理不断完善

养老机构目前采取多部门共同监督管理的方式，民政部门主要负责养老机构的设立许可，并从行业管理的角度对养老机构进行指导、监督和管理，其他如卫生、消防、工商等相关部门，则从各自职能角度共同对养老机构实施管理监督。

我国养老机构发展中存在的主要问题

养老机构发展政策体系不完善

部分公办养老机构定位不准确一是服务对象错位。有些原本应服务政府保障对象和少部分失能、困难老年群体的公办养老机构，收住了低龄、健康、经济条件较好的社会老年人，导致服务对象错位。二是服务功能错位。有些应提供基本养老服务的公办养老机构，其硬件条件和服务水平超出了接受政府救济的托底保障对象的基本需求范围，使其享受了高于社会一般水平的养老服务。

制约养老机构发展的关键政策尚未突破主要表现在土地、融资、连锁经营、风险分担等方面。如融资方面，大部分民办养老机构属于民办非营利性质，由于国家规定民办非营利组织不得营利、不得分红，从而限制了其贷款资格。民非养老机构“不得设立分支机构”规定的制约，也使其难以实现连锁化经营的市场要求。另外，对于养老机构服务纠纷的责任认定和责任认定后的有效赔付，目前都缺乏相应的政策规定。

鼓励养老机构发展的政策落实不到位。一是部门分割导致政策协调性差；二是政策的操作性不强，部分扶持政策原则性规定多，具体可操作性条款少，对责任部门的职责界定模糊不清：这些都导致了相关政策难以落实。

养老机构双轨运行，存在不公平竞争现象

首先，公办养老机构一方面享受了政府各种福利和优惠，另一方面却和民办养老机构共同竞争。这种双轨运行的方式影响了公平市场的形成，挤占了民办养老机构的发展空间。其次，部分非营利性养老机构在享受政府优惠和补贴的同时，从事营利性经营活动，从而对营利性养老机构形成不公平竞争。

养老机构自身建设滞后，服务水平较低

基础设施配备不足，适老性设计滞后一是设计创新不足，“一张图纸打天下”，没有考虑到建筑设计的本土化；二是设计时过于注重外在形象，而忽视了老年人的实际需求；三是内部设施设计不合理，不符合实际需求；四是在设施设备配置上，特别是部分民办养老机构设施简陋，配置不足，存在着很大的消防与安全隐患。

服务理念滞后，供需错位一是服务理念滞后，缺乏需方思维。多数养老机构仅对老年人提供生活照料服务，而对于满足老年人的心理慰藉、休闲养生、文化娱乐、社会参与等更高层次需求的服务则鲜有提供。二是缺乏市场调研和细分意识，将老年人的需求同质化，供需错位现象严重。三是重管理轻服务，养老机构宾馆化、医院化现象突出。

人才队伍建设滞后，专业人才缺乏一是养老护理员队伍问题重重，存在数量不足、结构不合理、专业化程度低、流动性大等突出问题；二是管理人才严重短缺；三是专业人才匮乏，特别是医疗、护理、心理、营养、社会工作等方面的专业人才匮乏。

机构养老服务有效需求不足

传统文化和消费观念对养老机构的接受程度有限。部分老年人和家庭成员“养儿防老”的观念根深蒂固，对养老机构有着本能的排斥。另外，部分老年人消费观念相对保守，重积蓄轻消费，服务购买意识不强。

养老机构的“哑铃形”供给抑制了有效需求。市场上处于两端的高端养老机构和设施简陋的低端养老机构较多，需求量最大的中档养老机构所占份额较低，呈现两头大、中间小的“哑铃形”，大量中等收入老年人的机构养老服务需求得不到满足。

老年人整体购买能力不足。我国老年人大部分属于中低收入群体，服务购买能力整体不高。数据显示，2014年，我国企业退休人员基本养老金水平月平均只有 2061 元。

支持养老机构发展的社会氛围有待提高

社会上仍有一部分人对养老机构存在偏见，认为养老机构是收住孤寡老年人和特殊困难老年人的地方，对养老机构有一种自然的抵触和排斥情绪。另外，有些媒体对养老机构的负面报道，也在一定程度上影响了养老机构的发展和社会对养老机构的接受度。

发展我国养老机构的对策建议

建立健全养老机构分类标准和评估机制

缺乏明确的分类管理制度是造成目前我国养老机构管理粗放的一个主要原因。国际经验表明，依据养老机构的服务对象及相应服务功能对其进行分类管理，是管理养老机构的一种行之有效的方式。《中华人民共和国老年人权益保障法》明确要求，要“建立健全养老机构分类管理制度”，但截至目前，我国依然缺乏相应的分类管理制度，这在一定程度上影响了对养老机构的有效监管。建立健全养老机构的分类管理制度，一是要尽快明确公办养老机构的定位与服务对象标准，对于哪些老年人可以享受政府购买的公办养老机构服务，要有明确的标准。建议建立全国统一的老年人入住养老机构评估标准，包括身体状况评估标准、经济状况评估标准和政府购买养老服务标准等，从健康状况、经济状况两个方面界定政府购买服务的对象，以及公办养老机构和民办养老机构的不同功能定位和服务对象。

加快公办养老机构改革进程，促进养老服务市场的快速发展。二是要尽快建立健全养老机构分类标准和第三方评估机制，根据不同类型养老机构的入住对象和服务内容需求等，将养老机构划分为自理型养老机构、助养型养老机构、养护型养老机构三类，根据不同养老机构的服务范围，确定不同的监管标准。

加大对养老机构结构的调整力度

养老机构发展的根本目的是满足老年人的机构养老服务需求，特别是失能、半失能老年人的机构养老服务需求是刚性需求，必须根据老年人的机构养老服务需求，制定养老机构发展规划、 政策措施， 调整养老机构结构。 “十二五” 时期， 我国养老机构取得了突破性进展，但目前养老机构空置率较高，全国平均达到48%，养老机构结构性问题比较突出。“

十三五”时期，养老机构发展既要增总量，更要调结构，要把调结构作为优先发展目标。一是大力发展城区中小型和小微型养老机构。新建城区要按规定把养老机构作为配套设施进行建设，老旧城区要新建、租赁、资源整合等多措并举。二是重点发展养护型养老机构。政府投资建设的养老机构，应以养护型养老机构为主，同时加大政策扶持和引导力度，鼓励社会力量重点投资建设养护型养老机构。三是推动农村敬老院转型发展。要改进服务设施，增加康复护理服务功能，提升管理服务质量，农村敬老院要向农村养老护理服务中心转型发展。

加大对土地、金融、人才等重点扶持

政策的创制和落实力度对于养老机构发展的土地、资金、人才等关键因素，必须加快政策创制力度，出台明确具体的扶持政策与措施。土地政策方面，必须从制度上予以明确规定。建议各地政府将养老机构建设规划纳入城乡总体规划布局，依法确定养老服务设施的土地用途和年期。新建居住小区要像建设幼儿园、中小学一样，按一定人口规模比例配套相应规模的养老服务设施，并同步规划、设计与建设。融资政策方面，既要加大政府补贴力度，更要创新资金扶持模式。

政府相关部门可以通过创新信贷产品、优化贷款审批流程、拓宽信贷抵押担保物范围等途径，如试验发行养老服务债券，设立养老产业投资基金、贴息贷款，利用外资等，来满足养老机构的信贷需求。建议政府开展“养老服务金融建设工程”试点，开发养老金融产品，拓宽养老机构市场化融资渠道。另外，在创新养老服务人才培养政策方面，建议国家借鉴“免费培养师范生”经验，将养老服务专业人才培养列入国家职业教育重点目录，鼓励高校开设养老服务专业。

在操作模式上参照“免费师范生”的培养方式，由中央财政专项列支、地方财政专项配套，设立全国和区域性的“免费养老服务员的培养专项基金”。另外，建议国家开展 “养老服务队伍建设工程”试点。在全国范围内选取一定数量的养老机构，支持实施以养老服务人才培养、人才激励、人才扶持、队伍优化等为主要内容的养老服务队伍建设工程，并逐渐向全国推广。

科学推进养老机构的“养医结合”

首先要明确是“养医结合”，而不是“医养结合”，养老机构第一位的功能是“养”，而不是“医”，“医”只是其中的一项重要配套服务。其次，必须明确养老机构“养医结合”的特殊性。养老机构的“医”与医院的“医”有较大区别，医院的“医”其主要目标是为了治愈，养老机构的“医”其主要目标是为了健康管理和长期护理，为了保持失能、半失能老年人身体功能的稳定，其长期护理具有“非医性”特征。

因此，不能简单地把“养医结合”理解为养老院 + 医院。医院的“医”是全过程的“医”，而养老机构的“医”更多需要的是阶段性的“医”，其“医”主要体现在前后两个环节——第一个环节是健康管理环节，特别是疾病管理（主要是慢性病管理，以及饮食、生活方式管理，用药指导等）；第二个环节是长期护理和康复，这是养老院“医”的重点环节。养老机构的疾病治疗更多地是需要依靠社会医疗机构，而不是养老机构配建综合性、全科型医疗机构，因此要避免由于认识不清形成新的资源浪费。再次，注重实效，突出重点。

从目前现状看，“养医结合”有许多问题需要实践创新。根据养老机构和老年人健康的特殊性，养老机构的“养医结合”要把重点放在健康管理、长期护理和失能康复上。这三个方面既是养老机构“医”的缺陷，也是养老机构“医”的重点，更是养老机构赢利的新的增长点，其前景广阔，大有可为。最后，降低门槛，简化手续。根据养老机构对“医” 的特殊需求，对养老机构建立卫生室、医疗点等举措，卫生行政部门应当出台专门的政策，降低准入门槛，简化手续，鼓励和支持普及型的“养医结合”。

积极整合社会资源共建养老机构

一是要充分发挥市场在养老机构发展中的决定性作用，支持和引导国内外资金投入到养老机构建设及养老服务业发展中来。二是加快对养老、医疗、教育、残疾人服务等公共服务资源的整合，将已有的公共服务资源融合到养老机构的发展中。特别是今后需要大力发展的社区 / 街道养老机构，应充分利用周边已有的公共服务设施，包括社区卫生服务站、社区残疾人康复服务中心等，实现对服务资源的整合与利用。三是充分发挥行业协会、社会组织的作用，鼓励和支持成立行业组织和行业联盟，指导规范养老机构的市场行为，协助政府制定行业发展规范与标准，促进养老机构的健康发展。四是积极培育和发展志愿者队伍，建立养老服务志愿者登记注册制度，建立养老服务志愿者人才库，推动养老服务社会化的参与度。

加强对养老机构的安全监管与风险管理

要继续加强对养老机构的监督管理和安全防范管理。在制度建设方面，要健全养老机构行业准入、退出、监管机制，实施养老机构行政许可、等级评定、评估年检制度，推动养老机构规范化发展。尤其是要建立健全社会评议和公示制度，定期、不定期地对养老机构的人员、设施、服务、管理、信誉等情况进行综合评价，并向社会公布检查评估结果，确保养老机构的功能落实到位。

在安全监管方面，一是要加强行业内监管力度。民政部门作为养老机构的行业主管部门，要按照实施许可权限，加强对养老机构的监督检查。同时，要联合卫生、公安、消防、社会工作等其他部门组织开展专项检查活动，进行不定期检查。二是要建立第三方评估机制，加强外部评价。组织由专家、社会工作者、志愿者等人员组成的第三方评估队伍，对养老服务机构进行检查评估，并向社会公布评估结果。同时，养老机构经营管理者要提高风险防范意识，特别要重点防范火灾事故，养老机构要通过消防验收，配备必要的消防器材，加强对员工的消防安全教育和演练。

不断提高老年人的有效消费需求

一是要完善现有制度，提高老年人的支付能力。如将基本医疗保险融入养老服务中，即实现医保政策对“养医结合”的支持；完善政府购买服务制度和资金补贴制度，既要“补砖头”，也要“补人头”；对于失能、失智程度不同的老年人及失独老年人，采取分类施补措施等。二是要尽快建立长期照护保障制度。可以参照国际经验，通过“先行试点，逐步扩展，低点起步，逐步过渡”的方式，探索试行符合我国国情的长期照护保障发展模式，可采取与商业银行、保险公司进行合作的模式，中央和地方、单位和个人共同缴费、风险分担的机制来逐步探索和建立长期护理保障制度。另外，还要通过优质的服务和正向的引导与宣传，引导老年人转变养老服务消费理念，使其正确对待机构养老问题，确保有需求的老年人得到相应的机构养老服务。

来源：《老龄科学研究》

作者：中国老龄科学研究中心吴玉韶 王莉莉 孔伟 董彭滔 杨晓奇