上呼吸道感染儿科_首次病程记录(140715,1)2
病 程 记 录
2012年01月14日11时28分 首次病程记录
患儿沈涵，男，3岁，散童，汉族，贵州赫章籍，家住民祥村民祥组，住院号026；于2012年01月14日09时28分因" 咳嗽、咳痰、气促3天，加重5小时" 入院。
病史要点：1. 患儿，男，3岁，G1P1，足月顺产儿，新法接生。
2.3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，感气促，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，于院外小诊所输液治疗，病情未见好转，5小时前患儿病情加重，遂来我院。
重要体征：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 14Kg ，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm ，对光反射存。唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺可闻干湿性啰音。心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。
辅助检查：暂缺；
入院诊断：小儿肺炎；
诊断依据：男，2岁，因" 咳嗽、咳痰、气促3天，加重5小时" 入院。查体：T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 14Kg，神志清楚，精神萎靡，咽部无充血，双扁桃体无肿大
鉴别诊断：肺结核：婴幼儿活动性肺结核于支气管肺炎有相似之处。但肺部啰音常不明显。但患儿无接触史，无盗汗、低热，消瘦等结核中毒症状，暂不考虑。必要时可行结核菌素试验、血清结核抗体检测和X 线胸片加以鉴别。
诊疗计划：1. 抗感染：头孢拉定 1.0 ivgtt qd；
2.清热解毒：炎琥宁80mg ivgtt qd；
3.止咳化痰：氨茶碱40mg 、氨溴索20ml ivgtt qd等对症处理，继观。； 签名： 李琼 完成于2012年01月14日12时36分 2012年01月15日08时30分
今日查房，患儿家属诉患儿咳嗽较前稍减轻，咳少量泡沫痰，未诉头昏、四肢乏力，精神饮食可，无恶心、呕吐，查体：T36.4℃，HR84次/分，R20次/分，咽部无充血，双扁桃体无肿大，治疗上继续抗感染、对症支持，继观。
签名： 李琼 2012年01月16日08时30分
今日查房，患儿家属诉患儿咳嗽较前减轻，无咳痰，未诉头昏、四肢乏力，精神饮食可，无恶心、呕吐，查体：T36.4℃，HR82次/分，R20次/分，咽部无充血，双扁桃体无肿大，患儿家属要求出院，予以办理，嘱其院外合理喂养、避免受凉。
签名： 李琼