脑外伤处理1
3 脑外科急症处理的相关问题
3.1意识与瞳孔的改变 为脑外科急症抢救最重要的基本概念，也是脑外科病人最重要的临床症状和体征，应予以高度重视。① 不能因病人意识暂时清醒而忽略了可能存在的颅内病变，甚至轻易打发其离院。一旦不幸出现延迟发生的颅内出血而病人又已回家，有可能贻误抢救并引发医患纠纷。② 由清醒转烦躁常为颅内出血的信号应予警惕。③ 意识进行性恶化强烈提示颅内存在病变，而一侧瞳孔扩大伴意识障碍更是小脑幕切迹疝的典型临床表现，应立即着手抢救。④ 一侧瞳孔散大原因很多，只有与意识障碍同时出现判断脑疝方有意义。⑤ 了解患者能否正确描述受伤经过，是判断病人有无逆行性遗忘，进而判断其有无原发性脑损伤的重要依据。⑥ 应仔细甄别癔症、心肌梗死、糖尿病、尿毒症、肝病、中毒等非外伤性昏迷病变。
3.2脑挫裂伤与颅内血肿的区别 前者一般行对症处理及脱水治疗，后者常需手术。区别要点为：① 进行性颅内压增高的症状体征，如头痛、呕吐等；② 意识障碍进行性加重，尤其是清醒病人意识转为朦胧、烦躁、昏迷者；③ 一侧瞳孔扩大合并意识改变，出现脑疝；④ 头颅 X线平片示骨折线，尤其是骨折线跨过硬脑膜中动脉沟、静脉窦时；⑤ 早期出现柯兴氏反应。
以上各点提示颅内血肿可能，特别是各点同时存在时。对甘露醇试验治疗，颅内血肿时脱水效果差，维持时间短。而腰穿在颅高压时有诱发脑疝之虞，故应列为禁忌，待病情稳定方可谨慎行之。
3.3甘露醇的使用原则 颅内血肿时应用甘露醇可导致：① 加速出血；② 延误诊断；③ 缩小脑组织代偿空间，一旦出现脑疝时再用甘露醇无效。因此，甘露醇不能滥用，尤其是诊断不明时不能作为常规用药。
下列情形可以使用甘露醇：① 明确诊断为脑挫裂伤；② 病人转运；③ 出现脑疝；④ 虽未明确诊断，但有明确诊断的条件如行CT检查等，可先应用甘露醇保证检查安全；⑤ 已决定手术的病人；⑥ 估计出血已停止的颅内血肿患者行保守治疗，在密切观察病情变化的前提下可以使用甘露醇。另外，对血管源性脑水肿，因血脑屏障广泛破坏，使用甘露醇效果差，如甘露醇渗透逸至病变区甚至加重脑水肿，故应慎用或小剂量配合速尿及激素使用。
下列情形不宜用甘露醇：① 严重内环境紊乱，如休克；② 严重肾功能障碍，血尿；③ 血脑屏障已广泛破坏；④ 诊断不明。
3.4镇静剂的使用原则 脑外伤病人常有癫痫发作，增加机体尤其是脑组织氧耗，加重原有脑损害甚至因屏气危及患者生命，故常需应用镇静抗痉剂。但对于诊断不明、处于观察期的脑外伤病人原则上不应给予镇静剂，因其混淆病情，使临床难以观察意识变化，有可能延误诊断和抢救。下列情形应给予镇静剂：① 诊断明确；② 出现癫痫发作；③ 虽诊断不明，但具备明确诊断的条件设备如CT等，为便于进行检查，可先行使用镇静剂；④ 拟手术探查者进行术前处理。
3.5与其他疾病的鉴别 应强调病史的采集与生命体征的检查。如心肌梗死发病时跌倒摔伤头部，伴意识障碍，误以为脑外伤收治导致误诊及延误治疗；喷洒农药时中毒跌倒，亦可误诊为脑外伤。尤其需注意脑外伤病人如存在难以纠正的休克，除濒死者外，一般均有复合外伤，应仔细检查胸、腹有无脏器损伤出血以及骨盆、四肢有无骨折，避免漏、误诊致贻误病情抢救。
3.6复合外伤处理顺序 对生命体征干扰大的损伤应先行处理。如诊断为脾破裂合并硬膜外血肿，应先处理脾破裂，再处理脑部情况（有条件的医院则可同时处理）。因脾破裂失血直接导致循环衰竭危及生命，而硬膜外血肿即使有小脑幕切迹疝仍有一发展过程。事实上生命体征常指血压、脉搏、呼吸，并未将一侧瞳孔散大列入。不能只看局部不看全身，只考虑专科情况而忽略其他，在病人生命体征不稳时，除非必须（如从事故现场将患者移至能有效开展抢救工作的地点），切忌随意搬动病人做各项操作检查，必须时亦应尽可能根据病情，同时采取疏通呼吸道、扩容等措施。伤情不明时，重要的原则是先行抗休克治疗。