临床输血申请单1
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临床用血申请单
受血者姓名:———— 性别:囗男 囗女 年 龄:——岁 住院号:———— 科 室———— 床号:———— 临床诊断:———————————————————————— 输血目的:———————————————————————— 既往输血史:(有/无) 孕————产——— 受血者单位(地址):————————————————————— 预定输血成分:———————————————————————— 预定输血量:——————预定输血日期:——年——月——日——时 输血性质: 常规手术 紧急 大量 特殊 常规治疗
受血者:血型(ABO): —— (Rh):—— 血红蛋白: ——g/L
HCT: —— 血小板:——×109/L ALT:——U/L HbsAg: ———Anti-HCV:———Anti-HIV 1/2:———梅毒:————
1、申请主治医师签字: ————上级医师审核签字:—————
2、申请主治医师签字: ————科主任审核签字—————
3、申请主治医师签字: ——科主任审核签字——医务科审批签字——— 抽血护士签字:————— 抽血时间:—————
申请时间:——年——月——日——时——分
(备注:请医师逐项认真准确填写,请于输血日期前送输血科)