01.YBC创业资金申请表
YBC模式标准
【此表由申请人填写】
YBC创业基金申请表
个人资料
姓 名： 孟庆国
性 别： 男 民 族： 汉 出生年月：户籍所在地： 山东胶南市经济开发区 身份证号： [***********] 婚姻状况：□√ 未 婚 已 婚
常住地址： 山东省胶南市经济开发区孟家滩家庭地址： 山东省胶南市经济及开发区孟家滩775号 邮政编码： 266400 家庭电话：手 机： [1**********] 传 真：
电子邮箱： [email protected]
电 地 有创业点子吗？ √□ 有 无 有创业项目吗？ √□ 有 无 如果有，请说明：
拟创业项目的行业 国际贸易 三年内，企业将提供的岗位数 创办企业的省市 山东青岛 项目启动/运行所需资金 60万 自有资金： 10万 筹借资金： 50万 是否有过创业经历 是 □√ 否
直系亲属姓名及关系： 孟宪桥 父亲
机会平等
我们实行机会平等的政策，为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审核。
残障 是 □√ 否
（注：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫以及精神病等）
犯罪记录 有 □√ 无
自有车辆资料 有 □√ 无
车牌号码： 品 牌 车辆登记日期：
若该车通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。
房产情况
单位分配 自购无贷款房 自购有贷款房
若该房通过分期付款购入，请说明总贷款额为 ，月还款 ，还款终止时间为 年 月。
租房，月租金
√ 其他 与父母同住 □
目前工作状态
√全 职，单位及职务： 青岛豪森环境工程有限公司 经理 □
兼 职，单位及职务： 无工作，时间个月，原因
工作经历（最近两份主要工作）
工作单位 中国农科院青岛烟草研究所 工作单位 云南瑞生烟草技术（集团）有限公司
工作职务 研究员 工作职务 技术员 工作年限 2个月 工作年限 3个月
教育背景
最高学历 本科
学校和专业 青岛农业大学 烟草 其他资格认证 □√有 无
如果有，请列出证书及级别： 大学英语四级与六级证书，高级办公自动化证书 是否接受过与创业相关的培训或咨询 是 □√ 否
如果是，请说明何时何地接受过何种培训或咨询： 创业项目（点子）
项目（企业）名称： 青岛豪森环境工程有限公司 有关项目的简述： 随着环保行业越来越受重视，以及我国对环境污染物的处理力度继续加大，国家对于还进那个方面的投入逐渐加大，污水处理行业迎来了告诉发展期，整个规模高速增长。 创业形式 □√ 个体经营 合伙经营
是否需要或拥有经营场地 □√ 是 否
如果是，请给出地址及面积 胶南市麟瑞商务广场905室 50㎡
企业银行帐户 □√ 有
无
开户行： 中国农业银行胶南支行珠海路分理处 户 名： 青岛豪森环境工程有限 公司 帐 号： [**************]97
开户行地址及邮编： 胶南市珠海东路珠海路分理处 266400
财务信息
创办企业所需资金 ¥ 60万
资金来源
数 目
在申请 获得申请
自己的积蓄（包括家庭/朋友的支持） ¥ 60万 银行贷款 ¥ 是 地方政府补助
是
是 是
现有设备的价值 ¥ 其他资金来源
¥ 是
是
请说明是何种资金来源： 希望从我们的项目获得多少资金： ¥ 5W
对我们提供的扶持资金有何用途： 投入生产，付订单定金，投入企业周转中 是否向其他机构申请过资金支持 是 □√ 否
如果是，请说明何时向何种机构申请过，申请结果如何：
之前是否申请过我们的项目资助 是 □√否
如果是，请说明
请简要阐述对创业的理解： 创业是创办具有社会责任感的企业得过程。
联系人
请提供两名联系人（注意他们不能是你的直系亲属，也不能是合伙人，必须拥有申请人创业所在地的户籍），我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。
姓 名： 姓 名： 单位及职务： 单位及职务： 身份证号： 身份证号： 联系电话： 联系电话： 地 址： 地 址：
邮政编码： 邮政编码：
谢谢完成本申请书！
注意：请将您填写的申请表格作为邮件附件发送到您所在地区的YBC地方办邮箱。
附注：YBC邮箱地址表