20130305三甲护理应急预案及流程

目 录

医院护理应急预案及流程

一、患者发生紧急状态时的护理应急预案及流程 1、住院患者突然发生病情变化时的应急预案及流程 2、患者突然发生猝死时的应急预案及流程 3、患者自缢防范预案及应急处理流程 4、患者跌倒/坠床时的应急预案及流程 5、出走防范预案及应急处理流程 6、患者发生输血反应时的应急预案及流程 7、患者发生输液反应时的应急预案及流程 8、患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程 9、输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程 10、患者发生噎食时的应急预案及流程 11、患者发生冲动时的应急预案及流程

12、住院患者发生消化道大出血时的应急预案及流程 13、发现传染病患者时的应急预案及流程 14、住院患者用药错误处理应急预案及流程 15、住院患者烫伤的应急预案及流程 16、住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程 17、癫痫持续状态患者应急预案及流程 18、紧急状态下护理人力资源调配预案及流程 19、急诊科护理人员应急预案和流程 20、门诊患者发生意外事件应急预案及流程 21、患者发生压疮的应急预案及流程

22、患者发生中毒应急预案及流程 23、护理人员职业暴露应急预案及流程 24、医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程 25、突发脑疝应急预案及流程 26、急腹症应急预案及流程 27、心跳骤停应急预案及流程 28、谵妄的应急处理程序及流程 29、昏迷患者应急预案及流程图

30、急危重症患者优先诊疗程序及流程图 31、口头医嘱执行制度及流程 32、“危急值”报告制度和程序 33、患者咬破体温计应急处理流程图 34、约束护理流程及程序

35、药物引起过敏性休克的应急预案 36、窒息急救护理程序及流程 37、木僵患者的护理程序及流程 38、拒食患者的护理流程及程序

39、生活不能自理患者的防范预案及流程图 40、触电防范预案及应急处理流程 41、吞服异物防范预案及应急处理流程 42、精神科药物过量防范预案及应急处理流程 43、医院应急疏散流程

44、三级护理流程及程序

45、常用仪器、设备和抢救物品使用制度及流程 46、医嘱查对制度与执行流程

47、用药与治疗反应的观察制度和流程 48、临床路径管理制度及流程

49、护理常规、操作规程、核心制度持续改进及流程 50、护理部护士分层次培训考核制度 51、护理不良事件应急预案及流程 52、护理投诉应急预案及流程

护理风险防范预案

1．对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立以人为本的服务理念，全心全意为患者服务。

2．认真执行有关的规章制度和操作规程，不断更新专业知识，提高专业技术水平。

3．进行各项护理操作均需履行告知程序，必要时需履行签字手续。 4．遵守劳动纪律，坚守工作岗位，加强医、护、患沟通。

5．按护理级别要求巡视患者，认真观察病情变化，及时规范准确的书写护理记录，抢救病人结束后6小时内据实补记。

6．进行各项技术操作时，要严格执行操作规程和“三查九对”制度。 7．加强病房药品管理制度，确保患者用药安全，严格执行药疗原则，注意药物配伍禁忌，观察药物不良反应。

8．抢救药品、物品、设备要做到“四定”，定期检查，保证处于良好备用状态。护理人员要熟练掌握抢救仪器的使用方法和注意事项。

9．按规定认真交接班，对危重患者、新入院、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等的患者，要床头交接班。

10．按医院规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

11．按规定处理医疗垃圾，防止再次污染及交叉感染。 12．住院期间要保证患者安全，防止一切意外发生。

13．当出现护理差错或护理投诉时，要按规定及时上报，不得隐瞒。 一、患者发生紧急状态时的护理应急预案及流程 （一）住院患者突然发生病情变化时的应急预案及流程 1、应立即通知医生。

2、立即将抢救车及抢救用品推至床旁。 3、积极配合医生进行抢救。 4、患者家属不在场时通知患者家属。

5、某些重大抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。

（二）患者突然发生猝死时的应急预案及流程

1、发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、值班护士长、病区主任、病区护士长、医务科或行政总值班等，必要时通知主管领导。 2、通知家属。

3、如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。

5、做好完善的病情记录及抢救记录。

6、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

(一) 自缢防范预案

精神障碍患者由于受病态所致，常可发生一些意外，如自缢，自伤等。为防此类事件的发生，特制定本预案，旨在使其发生率和损失降到最低限度。

1、护理人员应对病区内的消极患者做到心中有数，密切观察患者动态变化，防意外发生。

2、结合消极患者的病情，做好心理护理，鼓励患者参加工娱疗活动，以转移、分散患者的消极自杀意念，改善情绪。

3、加强病区内危险品的管理，对消极患者应重点做好安全检查、尤其是每次外出返室时都应仔细检查，同时应做好家属的安全宣教。

4、夜间应加强消极患者的巡视，做好睡眠护理，对入睡困难、早醒的消极患者应密切观察，必要时通知医生及时处理。

5、严重消极的患者应24 小时监护在工作人员的视野内，必要时遵医嘱约束保护，或请家属协助陪护。

6、一旦发现患者自缢，应采取如下措施。

(1)呼叫其他工作人员，即刻从其背部向上托起抱住自缢者，解松或割断套绳，然后将其平卧，快速判断有无呼吸、心跳。如果心跳呼吸已停止，则应果断地将自缢者下颌用力向上向后托起，打开气道，进行人工呼吸和心脏按摩。立即报告值班护士长、医生，科主任、护士长，通知医务科、护理部、行政值班者。

(2)医生到达后，遵医嘱协同做好抢救及护理工作。 (3)在抢救的同时，应及时通知患者家属来院。

(4)正确及时写好护理记录：发现患者自缢的时间、地点、生命体征、主要抢救过程、患者转归情况或死亡。

(二)自缢应急处理流程

呼叫

（四）患者坠床 / 摔倒时的应急预案及流程

1、患者不慎坠床／摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。 2、对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4、如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6、协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。 7、认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

（五）出走防范预案及应急处理流程

(一)出走防范预案

精神障碍患者是特殊的群体，由于发病期间缺乏自知力，个别患者对住院不安心而出现出走行为。为防止此类情况的发生或使此意外的损失降到最低，现制定如下预案。

1、平时要鼓励患者多参加集体活动，以转移患者的出走意念。 2、交接班时，必须清点患者数，做到班班交清。

3、患者进出病区时，密切注意患者动向，须在工作人员视野内，经常清点患者数。 4、对有出走企图的患者，要及时掌握，重点观察其动态，及时发现出走先兆迹象，采取措施，谨防患者出走。

5、对出走企图强烈的患者不宜带出病区活动，应安臵在重病室专人监护或遵医嘱暂时

约束保护。

6、一旦发现患者出走，值班者应呼叫其他工作人员电告门卫关好大门，防范患者走出院外，迅速展开寻找，同时报告所在病区护士长（或负责医生）。

7、若判断患者已离开医院，则应采取如下措施。

(1)立即报告上级部门，逢节假日报告值班护士长及行政总值班。同时通知患者可能前往的家属及亲戚朋友，请他们协助寻找。

(2)同时组织病区工作人员在市内有关车站寻找。

(3)若24小时没有出走患者的信息，则上报所在地区派出所、公安分局。 (4)若有出走患者的信息，则组织人员派车接回 (二)出走应急处理流程

立即电告门卫 呼叫其他 关闭大门 工作人员

（六）患者发生输血反应时的应急预案及流程

1、 患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持

静脉通道。保留血袋。

2、 报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检验。

3、 遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。 4、 病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。

5、密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。 6、按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

7、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。 8、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

（七）患者发生输液反应时的应急预案及流程

1、立即更换液体及输液器，维持静脉通路。 2、及时报告主管医生或值班医生。

3、积极配合医师对症治疗、抢救。如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。

4、按医嘱留取标本及抽血培养。

5、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。

6、如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。

7、上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。

（八）患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程

1、 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。

2、 更换输液器或排空输液内残余空气。同时通知主管医生及病房护士长。

3、 密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。 4、 做好护理记录。

（九）输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程

1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2、将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。 3、及时与医生联系进行紧急处理。

4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％~30％的酒精，改善

肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减 少回心血量。

7、密切观察病情，认真记录抢救过程。

8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

（十）患者发生噎食时的应急预案及流程

噎食防范预案

噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狭窄处甚至误入气管，引起呼吸抑制，危及生命。常见因抢食、暴食、药物不良反应所致。因此，从积极预防着手，根据患者不同的特点，因人而异，制定预案，进行护理干预。

1、精神障碍患者一般采用集体用餐方式，开饭期间护理人员应严密观察患者进食情况，并劝导患者细嚼慢咽，酌情协助，防止噎食，或力争对噎食者早发现、早急救。

2、对暴食和抢食患者。安排单独进餐，劝其放慢进食速度，禁止患者将馒头带回病室。 3、对年老或药物反应严重、吞咽动作迟缓的患者给予软食或无牙饮食，必要时予以每口少量喂食，专人照顾。

4、发现噎食者，就地急救，分秒必争，立即有效清除口咽部食物、疏通呼吸道，同时

通知医生。具体采取一枢二臵的方法或Heimliｃ手法。

(1)一抠：是用中指、示指从患者口腔中抠出或用食管钳取出异物。

(2)二臵：是将患者倒臵，用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，向喉部移动而掏之。

(3)Heimliｃ手法：双手环绕患者腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹部，右手握住左拳，向后上方用力冲击、挤压。 噎食应急处理流程

（十一）患者发生冲动时的应急预案及流程

冲动防范预案

冲动行为是指直接伤害他人的躯体或某一物体的严重破坏性攻击行为，给患者及周围环境造成危害性影响。因此在平时工作中应采取恰当的护理措施，预防及终止冲动行为的发生。其方法归纳如下。

1、为患者创造一个安静、舒适的休养环境，做好分级护理及病区危险品的管理工作。 2、多方面了解患者的心理需求，及时满足患者的合理要求，避免与患者发生正面冲突，减少诱发因素。

3、鼓励患者以适当的方式表达和宣泄情感，对有冲动趋势的患者应明确告之行为造成的后果，根据患者的兴趣、爱好组织适当的娱乐活动，使其旺盛的精力得到应有的疏泄，转移分散其冲动意图。

4、加强病区的巡视工作，对有冲动倾向的患者，其动态表现应在工作人员视线范围内，

力争将冲动行为控制在萌芽状态。

5、对情绪不稳、激惹性增高的患者及时与医生联系处理，有效控制精神症状。

6、一旦发生患者冲动，值班护士应立即呼叫其他工作人员协助，同时稳定患者情绪，疏散围观患者。

7、如果患者手中有危险品，应与其他工作人员协助巧妙夺取。

8、遵医嘱隔离约束患者，并用药物控制患者的情绪，做好约束患者的基础护理和心理护理。

9、正确及时写好护理记录。

（十二）住院患者发生消化道大出血时的应急预案及流程

1、发生大出血时，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

2、即通知医生，备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔二囊管等抢救设备，积极配合抢救。

3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施有效输液输血及应用各种止血治疗。 4、及时清除血迹、污物。 5、给予氧气吸入。

6、注意保暖，做好心理护理。关心安慰患者。

7、严密观察监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。 8、准确记录出入量。观察呕吐物和大便的性质、颜色、量、次数。有异常及时报告医生，并配合处理。

9、熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

10、遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4℃，一次灌注250ml，然后抽出 反复多次，直至抽出液清澈为止。

11、采用冰盐水洗胃仍出血不止者，按医嘱胃内注入去甲肾上腺素溶液，即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少次数，直至出血停止/夹闭。

（十三）发现传染病患者时的应急预案及流程

1、根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。 2、保护同病室的患者。

3、患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

4、患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

（十四）住院患者用药错误处理应急预案及流程

1、当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：如停止静脉输液或回收未曾服完的口服药；当发现者是患者家属时，要妥善处理和安慰患者及其家属；与当班医生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。

2、报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。 3、采取恰当护理措施，密切观察患者病情及其反应。

4、由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。

5、护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。

（十五）住院患者烫伤的应急预案及流程

1、发现患者烫伤，立即清除致热源。

2、评估患者病情，紧急处理烫伤部位。立即通知主管医生或值班医生，报告受伤情况，认真及时执行医嘱。

3、记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施

4、向护士长汇报病人

烫伤情况。 5、护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。 6、按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。

（十六）住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程

1、发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。并请旁人帮助呼叫其他医务人员。

2、立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。

3、迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml静脉滴注。当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

4、迅速准备好各种抢救用品及药品(如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等) 。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

5、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

6、护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。

（十七）癫痫持续状态患者应急预案及流程

1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让患者平卧，防止摔伤，并通知医生。

2、解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。

3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于患者口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。

4、放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。 5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。 6、在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。

7、护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理，做好详细的记录。

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（十八）紧急状态下护理人力资源调配预案及流程

1、护理单元突发紧急事件时。

2、护士应逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）。

3、启动紧急状态下护理人力资源调配方案。

4、护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联络人准备增援人员。

5时启动护理应急小组成员增援 6、突发紧急事件终止

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（十九）急诊科护理人员应急预案和流程

1、引发3人以上死亡或10人以上伤亡的重大突发事件：如火灾、地震、台风、

暴力事件、爆炸等。伤员送至急诊抢救室时，立即汇报医院总值班、护士长、护理部（白天）；立即汇报医院总值班、护士长等（夜班）。

2、综合评估事件性质、伤亡情况、目前救治情况，启动呼叫系统，开通绿色

通道。

3、急诊科人员配合医生积极抢救。

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（二十）门诊患者发生意外事件应急预案及流程

1、门诊病人发生意外事件时，初步评估患者，就地抢救，根据病情，妥善安置于平车。

2、立即通知门诊部主任、急诊护士长，说明楼层、科室、病情等。 3、立即通知门诊医生，必要时呼叫抢救小组成员。进行相应的紧急处理。4、与医生共同转运至急诊室

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（二十一）患者发生压疮的应急预案及工作流程：

（一）应急预案

1、患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。

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2、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《压疮登记表》报护理部。

3、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录

附件：高危压疮患者报告路径

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（二十二）患者发生中毒应急预案及流程

1、发现患者中毒时，立即通知医生，同时评估患者中毒程度，了解中毒的物质。

2、护士立即准备抢救药物和仪器，积极配合医生进行抢救。 3、监测神志、生命体征等改变。 4、按医嘱使用解毒剂及其他药物。 5、及时记录病情变化及抢救过程

（二十三）护理人员职业暴露应急预案及流程

1

、护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。

2、如发生侵入性损伤，轻轻挤压伤口边缘挤出污染血液，洗手液/流动水

清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜，禁止伤口局部按压，用75%酒精/0.5%

碘伏消毒包扎伤口。 3、报告防治科作相应的处理 4、填写意外损伤报告表 5、呈报防治科备案

（二十四）医护人员发生针刺伤时的应急预案及流程

1、医护人员在进行医疗操作时，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即轻轻挤压伤口边缘，挤出污染血液，用洗手液和大量的

清水冲洗被刺的伤口然后用碘伏和酒精消毒，必要时进行伤口包扎，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知防治科、医务科、院内感染科进行登记、上报、追访等。

（二十五）突发脑疝应急预案及流程

1、护理人员发现患者有脑疝症状时，如一侧瞳孔进行性散大、意识进行性障碍、肌力进行性下降时，立即通知医生进行抢救，抬高床头15~30°高流量吸氧，保持呼吸道通畅。

2、护理人员发现患者有脑疝症状时，如剧烈头痛、频繁繁呕吐、血压上升、脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。立即通知医生，同时置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，迅速给予氧气吸入，迅速建立静脉通路。患者烦躁时，要防止坠床。 3、遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推。

4、及时给予吸痰，同时给予心电、血压、血氧饱和度等监测。

5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生。

6、患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。 7、记录抢救过程。

1、

患者出现急腹症症状时，如腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等症状，同

时腹部局部或弥漫性膨隆，腹部体征、肠鸣音异常等。立即通知医生。 2、立即给予禁食、禁饮，按医嘱给予正确用药。

3、严密观察命体征、腹部体征及伴随症状，评估疼痛部位、性质、持续时间、程度、有无放射痛等。 4、作好记录。

1、心脏骤停时，护理人员应立即通知医生的同时，将病人仰卧于硬板床上，心电监护，除颤，持续心肺复苏。

2、建立静脉通道，准备好相关器械及药物，遵医嘱给药。

3、严密观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生。配合医生进行气管插管准备。

4、患者病情好转，生命体征平稳后，护士应安慰患者和家属。5、抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。

（二十八）谵妄的应急处理程序及流程

1、值班人员应严格遵守医院及科室规章制度，坚守岗位，定时巡视患者，及早发现病情变化，尽快采取抢救措施。

2、 采取措施防止患者伤及自己及他人（如移走危险物品，必要时加以约束）。 3、反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供

有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜），尽可能避免打断睡眠。 4、对因治疗：首要任务，明确潜在的病因并予以适当的治疗。

5、支持治疗，调整环境：将患者置于易观察的单人病室内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。保持环境安静，避免各种刺激，酌情加床档或保护性约束。若病因不明确，可先对症处理：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证营养供给。

6、药物治疗:氟哌啶醇2.5-20mg/d，严重者可合并劳拉西泮0.5-1mg辅助睡眠。新型抗精神病药物，如利培酮1-6mg/d，奥氮平2.5-20mg/d，奎硫平25-600mg/d。 戒断性谵妄可应用氯硝西泮或劳拉西泮治疗。 避免应用抗胆碱能作用强的药物如氯氮平。避免单一应用苯二氮卓类药物，除非戒断性谵妄。避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛。避免应用抗胆碱能药物。要单一用药。从 低剂量开始，逐渐增量。规律用药前，给一次量的药，并在2～4小时内重新评估。可能的话，避免开具必要时（PRN）用药的建议。定期回顾用药量，逐渐减少并尽快停止。

7、监测生命体征、液体的出入和氧气供应，停用不必要的药物，避免同时加入多种药物

8、与亲人保持支持性的接触可以减轻精神错乱。

（二十九）昏迷患者应急预案及流程图

昏迷:是指意识完全消失，施以刺激不可能唤醒。昏迷又分为浅昏迷、深昏迷。常以某些反射（吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射、角膜反射等）的存在或消失作为判断昏迷深度的指标。浅昏迷时对强刺激又反应，上述反射减弱。深昏迷时对各种刺激均无反应，上述各种反射消失。 1、基础护理：

1.1口腔护理：分泌物残留可发生口腔炎、口腔溃疡。一般1~2次/日，根据患者不同情况备开口器、漱口液（长用漱口液有生理盐水、0.02%呋喃西林液、1%~3%过氧化氢溶液、1%~4%碳酸氢钠溶液、口灵）。

1.2皮肤护理：重点是防止压疮，与长期卧床有关。一般2h/次翻身，翻身时不可拖拉以免擦伤皮肤，对于易发生压疮的部位更应注意保护，避免长时间受压，保持床单元的整洁、干燥，潮湿后随时更换。每周擦浴一次。

1.3各引流管的护理：昏迷患者需长期留置尿管防止尿失禁，故2次/日消毒尿道口，防止尿道感染。引流管根据不同部位观察引流液的颜色、质、量并记录。确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。

1.4动、静脉置管的护理：昏迷患者需长期留置外周静脉或深静脉管输液，故1次/日消毒更换敷贴，防止脉管炎发生。

1.5长期昏迷的患者末梢循环不好，冬季时手脚越发冰凉，家属在用热水袋给患者取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。 1.6躁动不安的患者应加床档，必要时使用保护带，防止患者坠床、摔伤。 1.7对眼睛不能闭合者，可给患者涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结膜、角膜炎的发生。

1.8各种管道均应按规定贴有标示，昏迷患者需佩戴腕带，并注明床号、姓名、

性别、年龄、诊断等信息。

2、生命体征的监测：一般来说生命体征可直接反映患者全身状况，严密观察生命体征的变化，发现异常，及时汇报并处理。

2.1体温的监测：（1）体温过高，一般为术后吸收热、感染，神外科患者一般为中枢性发热或脑干损伤。应及时物理降温并汇报医生。（2）体温过低，一般为休克患者或脑干损伤。应给予保暖并汇报医生。

2.2心率、心律的监测：是反映心脏功能状态的重要指标。（1）中枢性病变所致的心率变化：当心率过快时可用胺碘酮等，当心率过慢时可用阿托品、654—2等。（2）心血管病变所致的心率变化：在处理上主要以纠正引起心律变化的原因为主，如低血容量性休克，应考虑补液、输血，而对心排量低的患者则以强心利尿，补液时用胶体为主。

2.3呼吸监测：（1）呼吸过快：一般提示脑缺氧及颅内压增高。（2）呼吸过慢：在机体代偿状态下，呼吸过慢产生co2蓄积，在失代偿状态下可产生呼吸性酸中毒。

2.4血压的监测：可作为有效循环状态的重要指标。（1）血压过高：根据情况可酌情给予降压药，如硝酸甘油、硝普钠等。（2）血压过低：有效循环血量不足引起的首先扩充血容量，再使用升压药。其他原因引起的应及时治疗原发病并使用升压药，维持血压的正常范围。

2.5瞳孔的观察：正常瞳孔双侧等大等圆，位居中，边缘整齐，在自然光下直径为2-5mm.瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪、吗啡中毒。单侧瞳孔缩小提示脑疝早期。瞳孔大于5mm为瞳孔散大，双侧瞳孔散大见于颅内压增高、颅脑损伤等，单侧瞳孔增大提示同侧颅内病变所致脑疝发生。

3、呼吸道的管理：由于昏迷患者的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸 道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，故保持呼吸道的通畅，维 持良好的气体交换极为重要。

3.1及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块等，一般2h/次吸痰，必要时酌增减，吸痰管应区分口、鼻腔或气管插管或气管切开处。

3.2应采取侧卧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎，一般2h/次翻身，翻身时叩背使痰松动，有利于痰液排出。

3.3舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管。 3.4周围性气道梗阻者，可放置口咽通气管或气管切开。 3.5中枢性呼吸障碍者，应行气管插管辅助呼吸。

4、营养管理:由于患者意识不清，不能主动进食，尤其是当机体处于应激状态下对能量的需要有所增加，故营养管理对于其生存至关重要。 4.1日摄入量：急性期主要依靠静脉输液，每日入量一般为2500ml。 4.2除消化道出血者可经鼻饲供给营养物质，但应注意适量缓给，使患者逐渐适应。

4.3也可经胃肠道灌注要素饮食。

4.4发生应激性溃疡或消化道出血者，不能经胃肠道摄入营养时，则需实施胃肠外营养。 ．

昏迷患者的应急预案流程图

（三十）急危重症患者优先诊疗程序及流程图

为了及时诊断与抢救急危重症患者，使其得到优先诊疗，保证医疗质量与医疗安全，特制订本程序。

一、按照优先分检原则，以病人病情轻重为依据实施优先诊疗，及时抢救各类型急诊病人。

二、对Ⅰ类（病情危重如呼吸心跳骤停、严重心律失常、重度创伤大出血等）、Ⅱ类（有潜在危及生命的可能如心脑血管意外、消化道出血等）患者实施优先诊疗。

三、急诊值班实行首诊负责制。

四、遇危重急症，值班医生、护士迅速将患者接入诊断室或抢救室，立即投入诊断抢救；坚持“先救治、再办理住院手续而后缴费”的原则，待病情趋稳后再补办有关手续。

五、值班医师在接到急诊分诊电话后，医生即在住院楼门口等候，病人送达后，在救护车上简要询问病史（情）、检查生命体征、陪送住院或实施急诊抢救。

六、危重患者在行必要的辅助检查时，应在给予有关紧急治疗等措施的同时进行，并由医生陪同。对辅助检查后肯定诊断或需行手术的患者，由医生决定可直接由医技科室处转往住院部，不必再回急诊科。途中由医护人员陪送并与有关科室做好病情交接。

七、对需急诊抢救的患者，立即入急诊抢救室予以抢救，所需抢救药品应用抢救柜备用药品。

八、对需要会诊的患者，电话通知有关科室值班医师来科会诊，受邀科室应在10分钟内到达急诊科。

九、对需行辅助检查或住院的危重患者，值班护士应电话通知有关医技与临床科室等，以使其提前准备，确保绿色通道畅通。

十、急危重患者接诊后接诊医师应书写急诊病历，抢救病人应写抢救病历。因抢救未能及时书写抢救病历者，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

（三十一）口头医嘱执行制度及流程

1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 2、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。