股东.董事.监事.高级管理人员问卷调查表(新三板)
关于董事、监事、高级管理人员及其他核心人员
问卷调查表
致:北京太太乐集团有限公司
根据新三板挂牌相关核查要求,北京市大爱律师事务所(下称“大爱律师”)特此发放本问卷调查表,对北京太太乐集团有限公司(下称“贵司”或“太太乐”)各位董事、监事、高级管理人员及其他核心人员的相关情况进行了解,请相关人员如实填写。
本问卷调查表中相关信息将在挂牌申报文件中进行披露,届时并需请贵司、及各位被调查人员分别出具正式确认函/承诺函。
本问卷调查仅供太太乐新三板挂牌工作尽职调查之用,大爱律师对本问卷调查内容负有保密责任。
如在填写中有任何问题,请随时与我们联系。感谢贵司的支持与协助!
填表说明:
1、 请根据实际情况填写本问卷调查相关内容,保证填写内容的真实、准确、
完整性。
2、 请在符合的内容前“□”打“√”,在划“___”处或表格内按要求填写
相关内容。
3、 如相关事项不存在或不适用,或有其他需要特别说明的情况,请在“备
注”栏中注明。如在本问卷调查表提交之后相关事项发生变化的,请
随时告知太太乐和大爱律师。
第一部分 被调查人基本情况
一、 基本信息
1、姓名:
2、别名、曾用名(如适用): 3、性别:
4、出生日期: 5、住址: 6、国籍:
7、民族: 8、是否拥有境外永久居留权(如有,请填写国家名称): 9、专业资格、职称(如适用): 10、学历:
11、身份证号码:
12、护照号码(如适用):
二、 个人简历
三、 在太太乐的任职情况
您在太太乐所担任职务为:
职务名称: 属于: □董事 □监事
□高级管理人员(包括总经理、副总经理、财务总监和董事会秘书) □其他核心人员(包括公司核心的技术、营销等人员)
注:本项中的“太太乐”仅指太太乐,不包括太太乐各子公司(关于在各子公司的任职情况,请在本表第四项“在太太乐以外的单位的兼职情况”中填写)。
四、 在太太乐以外的单位的兼职情况
您是否有在太太乐以外的单位担任董事、监事、高级管理人员或其他核心人员
等职务的情况?
是□ 否□
如是,请填写下列表格:
注:本项中的“太太乐以外的单位”包括但不限于:太太乐的子公司、太太乐股东单位及其下属企业,您名下除太太乐外的其他企业、及其他任何公司、企业、院校、研究机构等。
五、 在太太乐的持股情况(包括直接持股和间接持股)
您是否以任何方式直接或间接持有太太乐股份?
是□ 否□
如是,请填写下列表格:
注:持股形式包括直接持股、间接持股。间接持股的,请说明您投资的持有太太乐股权的企业/单位名称(如为委托持股或采取其他信托形式,请在备注栏中注明)。
六、 其他对外投资情况
您目前是否存在除第五项以外的其他对外投资,或2013年至今曾经存在除第五项以外的其他对外投资?
是□ 否□
如是,请填写下列表格:
注:本项中的“对外投资”包括出资的有限责任公司、股份有限公司、集体所有制企业、个人独资企业、社会团体等,无论是参股、控股、委托持股或采取其他信托形式(如为委托持股或采取其他信托形式,请在备注栏中注明)。