职业性慢性轻度汞中毒临床路径
(2016年版)
一、职业性慢性轻度汞中毒临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101）。
（二）诊断依据。
根据国家职业卫生标准GBZ89-2007《职业性汞中毒诊断标准》，参考《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。
1.职业史：有长期接触汞的职业史；
2.具有下列任何3项者：
（1）神经衰弱综合征，表现为头晕、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动、注意力不集中、工作效率降低等 ；
（2）口腔-牙龈炎，表现为流涎、黏膜充血、糜烂、溃疡，牙龈肿胀、酸痛、渗血，牙齿松动、脱落；
（3）手指震颤，呈意向性细小震颤，可伴有舌、眼睑震颤；
（4）近端肾小管功能障碍，如尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1- MG）、视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）等尿低分子蛋白含量增高；
（5）尿汞增高：指长期从事汞作业劳动者尿汞高于其生物接触限值20μmol/mol肌酐（35μg/g肌酐）或经驱汞试验（5%二巯丙磺钠5ml，肌注）的24h尿汞总量＞45μg/d。
3.需排除以下疾病：帕金森病、脑血管疾病、慢性酒精中毒、甲状腺功能亢进、慢性精神疾病等。
（三）治疗方案的选择。
根据GBZ89-2007《职业性汞中毒诊断标准》、《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。
1.驱汞治疗：首选药物为二巯丙磺钠（每次2.5～5.0mg / kg，1次/日，肌内注射或静脉滴注），亦可选择二巯基丁二酸（0.25g/次，2次/日，口服）。
一般用药3天为一疗程，若驱汞后24h尿汞总量仍＞45μg/d，则继续行下一疗程驱汞治疗，但两个疗程之间间隔至少3～4日，一般总疗程（含驱汞试验）不超过5个疗程。
2.对症支持治疗：对于口腔-牙龈炎除注意口腔卫生外，可给予2%碳酸氢纳、复方氯己定漱口液、盐水等含漱；神经衰弱可使用镇静安神、健脑补肾药及中医中药辩证施治；硒化合物、谷胱甘肽、维生素类等均有助于症状改善。
（四）标准住院日为7-35天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：T56.101职业性慢性轻度汞中毒疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾心功能、血清电解质、血脂、血糖、血尿酸、感染性疾病筛查；
（3）尿β2-MG、尿RBP、尿α1 -MG；
（4）一次性尿汞：采用点采样标本，尿汞需用尿肌酐校正。对尿肌酐浓度＜0.3g/L或＞3.0g/L的尿样建议重新留尿检测；
（5）24h尿汞总量：驱汞试验及驱汞治疗时，需进行24h尿汞总量测定；
（6）腹部超声、泌尿系超声、胸片、心电图；
（7）口腔科会诊。
2．根据患者病情，可选择检查项目：
（1）尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）；
（2）脑电图（有神经衰弱症状者可选做）；
（2）甲功三项[血游离甲状腺素（FT4）、血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血促甲状腺激素（TSH）]、神经-肌电图（出现震颤者可选做）；
（3）头颅CT/MR（需排除脑血管疾病、帕金森病者可选做）；
（4）酌情行鉴别诊断的其他相关检查。
（七）出院标准。
1症状缓解；
2.病情稳定；
3.没有需要住院处理的合并症和/或并发症；
4.驱汞后24h尿汞总量≤45μg/d。若经5个疗程驱汞（含驱汞试验及驱汞治疗），尿汞仍＞45ug/d者亦建议出院，1个月后回医院复查。
（八）变异及原因分析。
1.治疗过程中出现严重并发症；
2.伴有其他疾病，需要进行诊断治疗；
3.患者因特殊原因不能配合诊疗工作；
4.患者因特殊原因要求出院终止治疗；
5.尿液不符合检测要求或辅助检查结果异常，需要复查。
二、职业性慢性轻度汞中毒临床路径表单
适用对象：第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101）。
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日：7-35天
时间
住院第1天
住院第2~4天
住院第5~7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 初步评估病情
□ 完成病历书写
□ 完善必要检查
□ 根据病情对症支持治疗
□ 签署相关通知书、同意书等
□ 上级医师查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症支持治疗
□ 住院医师书写病程记录
□ 驱汞试验
□ 观察药物不良反应
□ 上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 评估辅助检查的结果。根据驱汞试验的24h尿汞总量结果，确定是否需驱汞治疗
□ 处理基础性疾病及对症支持治疗
□ 住院医师书写病程记录
□ 观察药物不良反应
□ 向患方交代病情
□ 向厂方交代病情
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 职业病科护理常规
□ 二级～三级护理（根据病情）
□ 饮食
□ 既往基础用药
临时医嘱：
□ 对症支持治疗
□ 血常规、尿常规、大便常规+隐血
□ 肝肾心功能、血清电解质、血脂、血糖、血尿酸
□ 感染性疾病筛查
□ 一次性尿汞（尿肌酐校正）
□ 尿β2-MG、尿RBP、尿α1- MG、尿肌酐
□ 尿NAG（必要时）
□ 腹部超声、泌尿系超声
□ 胸片、心电图
□ 口腔科会诊
长期医嘱：
□ 职业病科护理常规
□ 二级～三级护理（根据病情）
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 驱汞试验：二巯丙磺钠5ml，肌内注射，qd×3天
□ 24h尿汞总量：qd×3天
□ 对症支持治疗
□ 脑电图（必要时）
□ 血FT4、FT3、TSH（必要时）
□ 神经-肌电图（必要时）
□ 头颅CT/MR（必要时）
□ 进行其他相关检查
长期医嘱：
□ 职业病科护理常规
□ 二级～三级护理（根据病情）
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 对症支持治疗
□ 异常指标复查
主要护理
工作
□ 介绍病房环境、设备设施和医院制度
□ 入院护理评估
□ 告知各项检查注意事项，协助患者完成
□ 指导留尿
□ 静脉取血
□ 入院健康宣传教育
□ 心理护理
□ 通知主管医师，通知饭堂新患者饮食
□ 完成护理记录书写
□ 执行医嘱，用药指导
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 检验、检查前的宣传教育
□ 做好住院期间的健康宣传教育
□ 正确落实各项治疗性护理措施
□ 指导留尿
□ 静脉取血
□ 护理安全措施到位
□ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求，做好心理护理
□ 继续观察患者一般情况及病情变化
□ 做好住院期间的健康宣传教育
□ 正确落实各项治疗性护理措施
□ 护理安全措施到位
□ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求，做好心理护理
病情变异记录
□ 无□有，原因：
1.
2.
□ 无□有，原因：
1.
2.
□ 无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院期间
出院前1-3天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 处理基础性疾病及继续对症支持治疗
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 驱汞治疗，并根据驱汞治疗的24h尿汞总量及相关检查结果，确定是否继续下一疗程驱汞治疗
□ 观察药物不良反应
□ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗效果
□ 确定出院日期及出院后治疗方案
□ 出院前一天开具出院医嘱
□ 住院医师书写病程记录
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结等
□ 向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 职业病科护理常规
□ 二级～三级护理（根据病情）
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 对症支持治疗
□ 驱汞治疗（一般1～4个疗程，具体根据病情确定）
□ 24h尿汞总量qd×3d（每一疗程驱汞治疗时）
□ 根据需要，复查其他相关检查项目
长期医嘱：
□ 职业病科护理常规
□ 二级～三级护理（根据病情）
□ 饮食
□ 既往基础用药
□ 其他医嘱
临时医嘱：
□ 对症处理
□ 根据需要，复查相关检查项目
出院医嘱：
□ 出院带药
□ 门诊随诊
护理
工作
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 检验、检查前的宣教
□ 做好住院期间的健康宣教
□ 正确落实各项治疗性护理措施
□ 指导留尿
□ 静脉取血
□ 护理安全措施到位
□ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求，做好心理护理
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 检验、检查前的宣教
□ 出院准备指导
□ 出院注意事项
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
病情变异记录
□ 无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名