医保工作务虚会,调研会发言材料

XXX医保局工作情况汇报

尊敬的各位领导：

你们好！

下面我就XXX医疗保险当前工作开展情况、工作中存在的问题、工作建议以及执行履职尽责的情况等方面向大家作一下汇报。

一、当前主要工作开展情况。

1、抓住主要环节，加强医疗管理。

实地检查与重点抽查相结合。根据各个定点医疗机构实时传输的数据，不定期核查在院所有参保患者。一是通过核对住院患者、床头卡、护士站登记本等记录的信息是否一致，核查是否存在冒名顶替的现象。二是抽阅在院病人的病例，核查病人入院检查、用药、治疗过程是否存在过度用药和过度诊疗等现象。三是针对群众投诉多、问题多的重点医院、重点科室、重点病种进行重点检查。检查中发现的问题，及时做好登记，需要扣减费用的违规事例，核准后请医院相关人员签字认可。

设立投诉电话，及时处理投诉问题。我局对外公布了投诉电话，根据群众举报医疗机构不按照医保政策执行的某些现象对定点医疗机构进行核实检查。对群众误解的现象当面

做好政策解释和协调工作，确保和谐的医保、医院、患者的三方关系；对确立的违规事件从速处理，对某些有争议的事件组织管理人员与定点医疗机构共同复议，力求处理科学合理。

2、突破难点，抓好稽核工作。由于票据不统一、各地医疗机构使用的印章不统一、国家未建立医疗机构的查询系统等，对医药费发票和病历资料真伪的鉴别难度大，为个别不法人员伪造医疗资料骗取医保资金提供了一定的空间。我局针对此项稽核难度大的情况专门组织专班调查研究、收集素材，整理出湖北省医疗单位住院收费收据中各个医院的住院收据中的明显特征及辨识点，在局业务培训会上进行有针对性的鉴别教学，增强了工作人员的鉴别能力。

3、抓好基金征缴工作。我局在基金征缴上运用各种手段，各种载体，各种场合进行广泛宣传。一是每年7月局领导班子分别带队到其分配片区的各个参保单位送呈五险一单申报核定表并解释宣传“五险一单”的必要性；二是通过县电视台的滚动字幕连续三个月不间断播放提示参保、续保的通知；三是通过就业服务大厅大屏幕滚动播放参保缴费时间及注意事项；四是通过县里举办的法制政策宣传日，发放医保各个险种的宣传手册，当面解答群众对医保各个险种的疑惑，澄清群众对医保政策的种种误解，提升群众对医疗保险的信任度。

4、严格控制转院转诊，转诊率同比下降。医疗保险市级统筹执行以来，我局积极落实政策实行定点医疗机构“一站式”结算，参保人员在其住院可按定点医院即时结算。此政策落实以来，成效明显：统筹区住院支付同比增长208.36万元，转诊支付同比减少79.94万元；统筹区住院率去年一至六月为57.93%，今年一至六月为69.58% ，同比增长11.65%；转诊率去年一至六月为42.07%，今年一至六月为30.42%，同比下降11.65%。

5、抓队伍建设，促履职尽责。

深入开展系列党性教育。我们组织全体党员干部集中观看了教育警示系列片，深入开展忠诚、敬畏、使命、传统、典型的社会主义核心价值观教育活动，片中反映了各地纪委查办的违反中央八项规定和党风廉政建设相关规定的典型案件，其中包括部分党员干部在执法和公共服务中违规收费和违规发放福利、部分地区单位不顾中央八项规定公费旅游、部分党员干部违反“婚丧喜庆规定相关事宜”大操大办、部分党员干部利用职权吃拿卡要、部分单位窗口人员门难进脸难看事难办等现象。通过学习，大部分党员干部表示自身在党风修养方面存在着不足，并且对照警示片查找自身存在或者类似的问题，自觉进行整改。

积极开展“四风问题”专项整治活动。自县人社局7月份开展政务服务“四风”问题专项治理工作实施方案以来，

县医保局迅速行动，认真落实。一是表明身份，明确责任：制作了医保全体党员干部的公开承诺表，使每个党员干部清楚自己的任务、要求和职责。二是督办落实，采集问题：先后采集了30名服务对象的信息进行回访，针对我局在业务办理中存在的“四风”问题，梳理后形成文本材料。三是对照职责，整改问题：将自查自纠过程中查找出的问题及具体表现对照各自的岗位职责制定具体可行的整改方案进行整改。

二、医保当前主要工作中存在的问题。

1、少数业务经办政策标准不够统一。市局近年来很少组织下面业务知识的培训，再加上现在高新、高值耗材在武汉市各大医院使用频率居高不下，目前使用高值耗材国产与进口间的价格、甲厂家与乙厂家间的价格都有不同，虽然耗材类别已经做出相应规定，但是耗材报销限价却没有做出明确规定。

2、医疗保险付费总额控制开展不理想。原因有二：一是由于医疗服务的个体差异性以及技术较强的专业性，“服务质量”与“诊疗规范”的考量对医保管理提出了较高要求，度量的把握难度很大。二是目前医保基金支出的过快增长要求医保经办机构对基金的管理不断增强，使得定点医院与医保局易形成较为对立的关系，从而产生推诿病人、分解住院、提高自费比例等不符合医疗保险政策的行为。

3、工伤保险的扩面征缴与基金压力间存在较大矛盾。近年来，XXX钢构企业迅猛发展，但发展的同时也带来了工伤事故的频频发生，工伤保险基金的支出成倍增长，使工伤基金支付压力进一步加大。目前工伤保险扩面与扩面带来的风险形成了对立矛盾，两者很难平衡互利发展，使XX县工伤保险扩面工作形成一种尴尬两难的局面。

4、建筑业工伤保险开展不顺利。关于建筑业参加工伤保险的问题，对于我县来说是一个缓解工伤保险收不抵支的大好事，今年也连续下发了《关于开展建筑业参加工伤保险专项扩面的通知》和《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》等多个重要文件，但是由于医疗保险经办机构在整个建筑业参加工伤保险这个运行过程中只是扮演一个待遇支付的角色，还需要多个单位的配合与协调才能保障建筑业参加工伤保险这个有力举措的稳步推进，所以目前建筑业参加工伤保险开展的并不顺利。

三、下一步的打算。

1、认真落实学习制度、进一步促进履职尽责工作。每月由办公室制定学习计划，组织学习素材，每周二组织全体干部职工以巩固政治素养与提高业务水平为目的，以观看时事政治视频、召开业务经办流程讲座、召开业务知识培训、探讨医疗管理及结算过程中的突出问题等多样化、丰富性的方式展开学习。让广大干部职工在不断学习的过程中提升政

治敏感性、业务处理的能力、工作大胆创新的能力。

2、进一步抓好基金征收工作。进一步实施好“ 五险一单”征收社会保险费工作，对部分不理解政策和选择性参保的单位，我们上门做工作。对参保不积极的企业，我局采取座谈会的形式，耐心的向其讲解国家的社会保险政策，促进五险的扩面征缴，为圆满完成市局年初下达的征收目标任务打下坚实的基础。

3、查找医保基金管理和使用的过程中暴露出的问题，探讨其可行性解决方案。针对审计厅审计的共性问题，我们进行认真对照开展自查自纠，找出当前我局在医保基金管理上存在的类似问题进行整改，完善制度，规范程序，确保基金安全运行。

四、下一步的建议。

1、建议市局多组织一些形式多样的学习培训活动。建议模仿“一站到底”等益智答题类综艺节目，开展黄冈市医疗保险经办业务知识竞答类的活动；或者开设各业务科室针对其具体业务的知识培训，提高队伍的整体素质。

2、建议市局对总额控制的具体操作搞一次培训。总额控制这项工作全市进展不一，各地遇到的阻碍也各不相同，建议市局组织一次关于总额控制的探讨会议，现场暴露问题解决问题，达到整体推进的成效。