面神经麻痹
姓名: 病区: 床号: 住院号: «住院号» 对象» » 床号»
姓 名:刘勇
性 别:男
年 龄:70岁
婚 姻:已婚
出生地:江苏省盐城市盐都区
民 族:汉族
发病节气: 夏至
主 诉:右侧口角歪斜两月余。 职 业:退(离) 休人员 工作单位:—— 住 址:江苏省盐城市盐都区北龙港镇教办 供史者:刘勇(本人) 入院时间:2014年06月22日08时 记录时间:2014-6-22 14:11:48
现病史:患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹,右侧口角歪斜,刷牙漏水,右眼闭合不全,曾在我院住院三个周期,症状稍有好转。现右侧口眼歪斜,右额纹消失,不能皱额,眼闭合不全,有口角流涎,鼻唇沟变浅,口角下垂,闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵。为求进一步诊治,今来我科。病程中精神尚可,无意识障碍,无视物模糊、言语不利,无鼻塞、流涕。目前患者饮食可、夜寐一般,大小便外观无异常。
既往史:否认" 肝炎、结核、伤寒" 等传染病史,否认重大手术史,否认输血史,无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。
个人史:出生并生长于原籍,否认血吸虫疫水疫区接触史,否认工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史,否认性病冶游史。适龄结婚,配偶及其子女均体健。 家族史:否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。
遗传史:否认血友病、白血病等遗传病等病史。
体 格 检 查
体温 36.7℃ 脉搏 77次/分 呼吸 19次/分 血压 120/70mmHg 神志清楚,精神尚可,面容正常,发育正常,营养中等,形体中等,步入病房,自主体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑,浅表淋巴结未及肿大,头颅大小形态正常,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,约为3.0mm ;对光反应灵敏。眼球运动灵活,耳鼻无异常分泌物,伸舌居中,咽部不充血。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓两侧对称,肋间隙稍增宽,两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿啰音。
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心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.4cm ,无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常范围。心律齐,心率77次/分,未及明显病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波及肠型,无压痛反跳痛。肝脾肋缘下未触及。腹部无移动性浊音;肠鸣音正常,胃区无振水声;前后二阴未检,脊柱四肢关节无畸形。舌淡,苔薄白,脉弦。
专 科 检 查
右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。
实 验 室 及 器 械 检 查
暂缺。
初步诊断:
中医诊断:1、面瘫
风寒入络
西医诊断: 1、面神经炎
主治医师:周悦霞 手签:
主治医师:朱汉清 手签:
2014年06月22日16时38分
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病 程 记 录
2014-6-22 10:35:52
患者刘勇, 男, 70岁,已婚, 因“右侧口角歪斜两月余”入院。
病例特点:患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹,右侧口角歪斜,刷牙漏水,右眼闭合不全,曾在我院住院三个周期,症状稍有好转。现右侧口眼歪斜,右额纹消失,不能皱额,眼闭合不全,有口角流涎,鼻唇沟变浅,口角下垂,闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵。为求进一步诊治,今来我科。病程中精神尚可,无意识障碍,无视物模糊、言语不利,无鼻塞、流涕。目前患者饮食可、夜寐一般,大小便外观无异常。查体:血压:120/70mmHg。神志清楚,精神尚可,面容正常,发育正常,营养中等,形体中等,步入病房,自主体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑,浅表淋巴结未及肿大,头颅大小形态正常,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,约为3.0mm ;对光反应灵敏。眼球运动灵活,耳鼻无异常分泌物,伸舌居中,咽部不充血。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓两侧对称,肋间隙稍增宽,两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚,未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.4cm ,无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常范围。心律齐,心率77次/分,未及明显病理性杂音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波及肠型,无压痛反跳痛。肝脾肋缘下未触及。腹部无移动性浊音;肠鸣音正常,胃区无振水声;前后二阴未检,脊柱四肢关节无畸形。右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。 中医辨证分析:患者以“右侧口角歪斜两月余”为主症,右侧面部表情肌麻痹, 口角歪斜为特征, 并有口眼不能自闭, 口角流涎等表现。属祖国医学“面瘫”范畴。病因为患者老年男性, 因感风寒之邪所致。因寒性收引,凝滞致面部经脉受阻,气血运行不畅,筋脉失养而致经气阻滞、经筋失养,经筋功能失调。治宜祛风散寒,温经通络。
西医诊断依据:
1、右侧口角歪斜两月余。
2、右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。
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3、本病应与脑血管病变相鉴别,二者均可有口角歪斜及眼睑闭合不全,但后者一般还
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有肢体瘫痪及感觉障碍,并可引出病理征,通过体查及头颅CT 可鉴别。
入院诊断:
中医诊断:1、面瘫
风寒入络
西医诊断:1、面神经炎
诊疗计划:
1、中医科护理常规,三级护理,普食,进一步完善相关检查。
阳白 攒竹 四白 迎香 人中
承浆 地仓 颊车 合谷
以上穴位,平补平泻法,右侧,辅以电针,每日一次。
3、予直线偏振光照射、中频电刺激疗法等综合治疗。
4、我科健康宣教。
主治医师:周悦霞 手签:
主治医师:朱汉清 手签:
2014年06月22日14时37分
2014-6-23 10:25:20主治医师朱汉清查房记录
今日随朱汉清主治医师查房,患者入院第二天,诉右侧面部不适症状稍有减轻,夜眠欠安。朱汉清主治医师详细询问病史及专科检查如下:神清,一般情况可,右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。朱汉清主治医师指出患者诊断明确,予以针灸、直线偏振光照射及中频电刺激等相关治疗,另予中药汤剂口服治疗,汤剂如下: 黄 芪 30g 丹 参 10g 白 芷 15g 陈 皮 10g 金银花6g 薏苡仁15g 全 虫 3g 僵 蚕 10g 白扁豆10g 甘 草 6g 5剂(06-23/06-27)
主治医师:周悦霞 手签:
2、针灸治疗,取阳明经穴为主,局部取穴,循经取穴: 每日一剂,分早晚两次,饭后温服。 主治医师:朱汉清 手签:
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盐都区第二人民医院
病程记录
姓名: 刘勇 病区: 六病区 床号: 607 住院号: 146088 2014年06月23日16时20分
2014-6-24 11:44:28副主任医师刘景春查房记录
今日随刘景春副主任医师查房,患者神清、精神一般,晨测各项生命体征平稳,患者今日自觉右侧面部不适症状稍有减轻,余无明显不适感,二便尚调。刘景春副主任医师查房指出,该患者因“右侧口角歪斜两月余”为主诉入院,根据患者的症状、体征、舌苔脉象辨病当属祖国医学“面瘫”范畴。辨证为风寒入络,病因为患者老年男性, 因感风寒之邪所致。因寒性收引,凝滞致面部经脉受阻,气血运行不畅,筋脉失养而致经气阻滞、经筋失养,经筋功能失调。治宜祛风散寒,温经通络。从西医角度,根据患者的病史、症状体征及影像学检查,诊断患者“面神经炎”准确。目前给予患者针灸、中频电刺激、直线偏振光照射及中药汤剂口服等相关治疗不变;同时嘱患者注意保暖,病情继观。 主治医师:周悦霞 手签:
副主任医师:刘景春 手签:
2014年06月24日16时22分
2014-6-27 09:27:39
今日查房,经过近段时间治疗,患者诉面部不适症状稍有减轻,口眼歪斜症状稍有改善,余无明显不适感,夜眠尚可。目前继续予以针灸、中频电刺激、直线偏振光照射、口服中药汤剂等综合治疗措施不变。同时嘱患者注意保暖,病情继观。
周悦霞 手签:
2014-6-30 10:57:37
今日查房,患者诉面部不适症状稍有减轻,口眼歪斜症状稍有改善,余无明显不适感,夜眠尚可。目前继续予以针灸、中频电刺激疗法、直线偏振光照射及穴位注射等综合治疗措施不变。同时嘱患者注意保暖,病情继观。
周悦霞 手签:
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2014-7-3 08:02:10
今日查房,患者神清,精神一般,诉面部不适症状稍有减轻,口眼歪斜症状有所改善,余无明显不适感,夜眠尚可。查体:右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 微露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。目前继续原治疗方案,同时嘱患者注意保暖,病情继观。
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周悦霞 手签:
2014-7-6 10:02:26主治医师朱汉清查房记录
今日随朱汉清主治医师查房,患者诉面部不适症状稍有减轻,口眼歪斜症状较前有所改善,余无明显不适感,夜眠尚可。朱汉清主治医师详细询问病史及专科检查如下:患者神清,一般情况可,右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 微露出白色巩膜,右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。考虑患者近段时间治疗效果尚可,目前继续予以针灸、直线偏振光照射、中频电刺激疗法及穴位注射等综合治疗措施不变,另予中药汤剂口服,方剂如下:
黄 芪30g 赤 芍15g 丹 参10g 白 芷10g 薏苡仁10g 干姜6g 全 蝎3g 当 归12g 白菊花6g 蒲公英10g 甘草3g
5剂 (7-6/7-10)
每日1剂,分早晚两次,饭后温服。 主治医师:周悦霞 手签: 主治医师:朱汉清 手签:
2014年07月06日10时48分
2014-7-8 09:14:16主治医师朱汉清查房记录
今日随朱汉清主治医师查房,患者神清、精神尚可,夜寐一般,饮食正常。患者诉面部不适症状减轻,口眼歪斜症状较前有所改善,余无明显不适感。查体:右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。朱汉清主治医师查房后示:鉴于病情稳定,症状有所好转,拟明日出院。嘱病人注意保暖,病情继观。
主治医师:周悦霞 手签:
主治医师:朱汉清 手签:
2014年07月08日09时34分
2014-7-9 09:17:03
今日查房,患者神清、精神尚可,夜寐安,饮食正常,患者诉面部不适症状减轻,口眼歪斜症状较前有所改善,余无明显不适感。查体:右眼睑闭合不全,人中沟向左侧倾斜,伸舌居中,右额纹消失,右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡,苔薄白,脉弦。鉴于病情稳定,症状
姓名: 病区: 床号: 住院号: «住院号» 对象» » 床号»
有所好转,故予出院。嘱病人注意保暖,少吹风。多做面部功能锻炼,我科门诊随诊。 周悦霞 手签: