小作坊申请表.doc打印
附件3：
食品生产加工小作坊生产许可证
申 请 书
生产品种 申请人名称 （签字） 生产地址 联 系 人 联系电话 传真 申请日期 年 月 日
首次申请□ 延续换证□ 变更□
申请人基本条件和申请生产食品情况表
附件4：
食品生产许可申请受理决定书
（ ）受字[ ]第 号
：
你（单位）提出 的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。
章
年 月 日
注：本决定书即时或者5日内作出，一式两份；一份送达申请人，一份存档（本注正式使用时不显示）。
食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：
产品名称及品种：
生产地址：
核查日期: 年 月 日
使用说明
1．本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场核查评价。
2．本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产过程管理，从业人员管理等4个部分，共30个核查项目。核查项目的结论分为“符合”、“一般不符合”或“严重不符合” 。
3．在30个核查项目中，有11项重点带*号项目不允许存在一般不符合的情况。
4．核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核查。核查工作结束后，核查组应当填写《食品生产加工小作坊必备条件现场核查报告》，核查结论分为“合格”或者“不合格”。当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6项（含6项）的，核查结论为“合格”；当严重不符合项大于等于1项或者一般不符合项大于6项的，核查结论为“不合格”。
5．核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到《食品生产加工小作坊不符合项改进表》中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。
食品生产加工小作坊生产必备条件
现场核查报告
注：□为选择项，在选择项框内打“√”。
食品生产加工小作坊生产必备条件
不符合项改进表
注：1. 此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。一般不符合项通常在5个工作日内完成改进。
2. 复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督管理部门确定。
附件8：
食品生产加工小作坊质量安全承诺书
为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合食品安全标准规定，作出以下食品质量安全承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《山西省食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理办法》等法律法规规定，加强生产自律，自觉接受监督。
二、内外环境、场所设置、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。
三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。
四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的规定。
五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。
六、积极响应地方政府号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任，承担法律责任。
业主或负责人签名：
年 月 日
食品经营场所位置图
食品经营场所平面图
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