6清创换药术
滨州医学院教学(实验)教案
备 课 笔 记
一、教材:周荣祥,毛宾尧 主编《外科学总论学习指导》,人民卫生出版社,1999年8月,第一版。
二、章节:第五节 清创换药术
三、主要内容及要求
主要内容:
一、清创术
(一)清创术目的和适应症(二)术前准备
(三)于实验动物实施清创术 (四)病人术后治疗处理
二、外科换药(
(一)换药目的和适应症(二)换药器械及敷料
(三)换药的基本技术 (四)换药常用药物
三、外科引流
(一)、引流目的 (二)、外科引流的作用原理
(三)、外科引流的分类(四)、常用引流物及其选择
(五)、外科引流的注意事项
目的要求:
1、掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。
2、掌握换药目的和方法及正规拆线方法。
四、课后思考内容
1、如何正确实施换药操作
2、换药时怎样遵守无菌原则
3、临床上在什么情况下施行清创术
4、清除术手术操作的要点
五、参考书
齐秀申,王国柱,钟启芳,丛雅琴 主编《临床见习指导》,山东科技技术出版社,1997年8月,第一版
清 创 术(讲 稿)
目的和要求:
1.将污染伤口变为清洁伤口,以利于愈合。
2.学习实验动物的准备,动物的麻醉方法和手术区的准备。
3.学会清创术的操作方法。
器械:刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。
一、清 洗
1. 麻醉成功后,选择适宜的体位,将动物绑扎于手术台上。
2.先用无菌小纱布覆盖伤口,剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手,戴无菌手套。用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤,除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗2~3遍,直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。
3.参加手术者重新洗手,穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3%碘酊消毒伤口周围皮肤,待碘酊干后,以70%酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。铺上无菌手术巾,进行伤口处理。
4.清洗伤口:仔细检查伤口,了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物,然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔,直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口,可适当延长伤口和切开筋膜。
5.修剪创面组织:术者右手持剪,左手持有齿镊,切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘,在离创缘0.2cm 处,剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多,以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短,污染轻,皮缘可不切除。如有异物一并清除。
6.彻底止血:以血管钳钳夹出血点,以细丝线逐个结扎或电凝止血。
7.肌肉、筋膜的处理:已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止,清除创腔和创袋,一切异物均应力求取净。
8.肌腱的处理:已坏死、污染和挫压严重的应切除。
9.血管损伤:如果侧循环良好,不妨碍远端血运,用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运,用血管夹控制止血。
10.神经的处理:任何神经均应保留。
11.骨骼的处理:完全游离的小骨折片应清除,大块游离骨片消毒清洗后臵于原位。污染断端可用咬骨钳咬除,髓腔内的污染用刮匙刮净。
12.再次清洗:以3%双氧水冲洗伤口,特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净,再用活力碘原液(有效碘为1%) 稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟,大中型伤口用1/1000新洁尔灭浸泡5分钟,再用生理盐水冲净后,擦干皮肤。
二、修 复
更换手术单、器械和术者手套,重新消毒铺巾。
1.骨折复位:清创后直视下将骨折手法复位,根据复位后骨折稳定与否,伤口污染程度选择合适的固定方法。
2.缝合肌肉:肌腱肌肉断裂可用褥式缝合,并缝合其筋膜,肌腱缝合要求对合良好,吻合口平滑。双十字缝合法简单有效,是常用的缝合方法。
3.修复血管:影响肢体远端血供的动、静脉损伤,应立即重建血供,如缺损较多,直接缝合时张力大或无法直接缝合时,可用自体静脉倒转移植或人造血管修复。
4.修复神经:如有条件,应作工期修复,否则,两断端作标记,待二期修复。
5.关闭切口:皮肤缺损小或无缺损,可直接缝合,若张力过大,作减张缝合;皮肤大片缺损,污染程度轻,可在其它肢体取中厚皮片植皮或利用撕脱的皮肤,去除皮下脂肪,剪成中厚皮片植皮覆盖创面;若伤口污染重,不宜工期缝合,应以用凡士林、生理盐水或抗生素湿敷换药,待创面肉芽组织新鲜后植皮消灭创面。若皮肤缺损合并软组织缺如,骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露,应作局部组织皮瓣转位或游离移植覆盖创面。
6.术后应用抗生素,并肌注破伤风抗毒素(TAT)。
外 科 换 药
换药又称更换敷料,包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染,消除妨碍伤口愈合因素,促进伤口愈合的一项重要外科操作。
一、换药器械及敷料
包括换药所需要的器械和敷料。
(一) 常用换药器械
持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。
(二) 换药常用敷料
棉球、纱布、纱条、棉垫,其它尚应备有胶布、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
二、换药方法
换药前应事先了解伤口情况,以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等,避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩,洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个,一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料,另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料;弯盘一个,盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)o 有时根据伤口创面的具体情况,还要准备引流条(管) 、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
(一) 一般换药法
1.去除敷料
(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里,可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿,待翘起后用一只手轻压局部皮肤,另一只手牵拉翘起的胶布,紧贴皮面(即与皮肤表面平行) 向相反的方向慢慢取下,切不可垂直地向上拉掉,以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间,轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时,可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
(2)伤口内层敷料及引流物,应用无菌镊取下,揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂,则可将未干结成痂的敷料剪去,留下已干结成痂的敷料使其愈合;若创面内层敷料被脓液浸透,可用双氧水或生理盐水浸湿,待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态,不可污净不分,随意乱用。
(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内,不得随意丢弃,以防污染环境或交叉感染。
2.创周皮肤处理
去除敷料后,l %活力碘或用70%酒精棉球在创口周围由内向外消毒,注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢,则用松节油或汽油棉棒擦去,以减少对皮肤的刺激。
3.创面处理
(1)用0.1%新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物,擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭,以免损伤创面肉芽或上皮组织;擦拭创面所用棉球不应太湿,否则不但不易清除分泌物,反而使脓液外流污染皮肤和被褥,可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
(2)脓腔深大者,棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
(3)创面拭净后,应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖,或放入引流管、纱布引流条等。
4. 包扎固定
创面处理完毕,覆盖无菌干纱布,胶布粘贴固定。创面大,渗液多的创口,可加用棉垫,若胶布不易固定时须用绷带包扎。
5.换药后注意
换药毕,整理好病人床单,并将污秽敷料到入污物桶内,换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净,消毒后备用。
(二) 缝合伤口的换药
1.无引流的缝合伤口
多为无菌伤口,常于术后3天左右检查伤口,注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓;有无积液、积血,必要时试行穿刺抽液。
(1)无菌缝合伤口:用l %碘伏或70%酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤,消毒范围略大于纱布覆盖范围,然后覆盖4—6层无菌纱布。
(2)切口缝线反应:术后2~3天内,创口一般均有轻度水肿,针眼.周围及缝线下稍有红肿,但范围不大,这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70%酒精纱布湿敷即可。
3) 针眼脓肿:为缝线反应的进一步发展,针眼处有脓液,针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿,可先用.无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液,然后涂以碘酊和酒精即可;脓肿较大或感染较深者,应提前拆除此针缝线。
(4)伤口感染或化脓:局部肿胀,皮肤明显水肿并有压痛,伤口周围暗红,范围超过两侧针眼,甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓,或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后,应即尽早部分或全部拆除缝线;有脓液时将伤口敞开,清除脓液和伤口内异物(如线头等) ;清洗后放臵合适的引流物,若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物,则于清洗或清除异物后,用蝶形胶布拉拢创口即可,以后酌情换药;伴有全身症状者,可适当使用抗生素,配合局部理疗或热敷。
(5)疑有创口积血、积液时,可用针头由周围正常皮肤处穿刺,针尖潜入积血、积液处抽吸;或用探针、镊子由创口缝合处插入,稍加分离而引流,并臵入引流条,换药至创口愈合。
2.放臵引流的缝合伤口
手术后缝合伤口放臵的引流物多为橡皮片或橡皮管,前者多在术后24~48小时取出,可在拔除橡皮片时换药;后者可按常规换药,在覆盖纱布的一侧剪一个“Y ”形或弧形缺口,包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液,应随时更换湿透的外层敷料。
三、换药常用药物
1.盐水
有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用,对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔;等渗盐水用于冲洗脓腔;3~l %盐水具有较强局部脱水作用,用于肉芽水肿明显的创面o 。
2.3%双氧水
与组织接触后分解释放出氧,具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口,尤其适用于厌氧菌感染的伤口。
3.0.02%高锰酸钾
分解释放氧缓慢,但作用持久,具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口,尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用1:5 000溶液进行湿敷。
4.0.1%雷佛奴尔、0.02%呋喃西林溶液
有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。
5.优锁(漂白粉、硼酸) 溶液
具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存,不能久臵,放臵时间不宜超过l 周。大面积伤口不宜应用,以免吸收过多氯离子。
6.聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)
为新型杀菌剂,对细菌、真菌、芽胞均有效。 o.05%~o.15%溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗;10%溶液用于覆盖切口;l %一2%溶液用于湿敷感染创面,最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。
7.抗生素溶液
常用有l %新霉素Ⅱ和4万u /d 庆大霉素混合液、o.16%庆大霉素、o.5%金霉素、2%杆
菌肽等溶液,用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面,(如烧伤) 植皮前的创面湿敷,敷料应每日更换1次\氯霉素滴丸直接臵入感染创面,每lcm21粒,每日或隔日1次。
8.1%~2%苯氧乙醇溶液
对绿脓杆菌具有杀菌作用,效果最好,采用创面连续湿敷。
9. 0.01%~0.05%新洁尔灭、0.02%洗必太溶液
10.10%大蒜素溶液
具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用,对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。
11.2%~4%甲紫(龙胆紫) 溶液
具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒,并促进结痂愈合,但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。
12.纯石炭酸溶液
具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道,使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合,用后需用酒精棉签擦拭以中和之,再用等渗水棉签擦拭,以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。
13.10%~20%硝酸银溶液
用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织,用后需用等渗盐水棉签擦拭。
14.油剂纱布
具有引流、保护创面,以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者,可2~3天更换一次。常用的有凡士林纱布,用于新鲜创面,有保护上皮的作用;鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用,用于愈合缓慢的伤口。
15.粉剂、软膏类
碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用,用于有腺体分泌的慢性窦道,如肛瘘、结核病灶清除后的伤口,碘仿有毒性不宜长期使用;10%~20%鱼石脂软膏有消炎退肿作用,用于早期脓肿;10%氧化锌软膏涂于皮肤表面,有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用,常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤;。链霉素软膏涂于纱布上外敷,用于结核性伤口;2%聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡,疗效满意。
16.中药类
如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等,具有止痛>拔毒生肌、排脓、去腐等作用。
外科引流
外科引流可分为外引流与内引流两种,前者是指将—人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它液体导流于体外,后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本节仅介绍外引流。
一、引流目的
预防血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔积聚;防止伤口过早闭合,利于脓液、坏死组织通畅引流;用于空腔脏器的减压,防止脏腔内容物外溢而污染体腔。
二、外科引流的作用原理
1.吸附作用
引流物的吸附力有时对引流效果起决定性作用,常用的纱布引流条中,以盐水纱布吸附作用最强,其后依次为0.1%新洁尔灭纱布和干纱布,凡士林纱布引流效果最差。
2.导流作用
导流作用是通过导管腔内外的压力差驱使完成。因此,引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响,增加引流管管径及增大管两端压力差,均可增加引流量,而引流管长度增加,引流量减少。
3.虹吸作用
液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中,即为虹吸作用。增加两个液面的高度差能增加引流量。
三、外科引流的分类
1.按引流的作用原理分为被动引流和主动引流
被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果,有代表性的是烟卷式引流(Penrose引流) ;主动引流通常指借助外力作用的引流系统,如闭式吸引引流。
2.根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流、安全引流
预防性引流是指通过引流,防止液体积聚或感染的引流,如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等;治疗疗性引流是对已存在的病变如脓肿、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是,有时上述两种情况难以截然分开,如胆总管T 管引流,既可防治感染,又可使胆管梗阻得以缓解起到治疗作用。安全引流即在空腔脏器吻合口附近臵放橡皮引流管,以便能早期发现吻合口漏。
3.根据引流的形式又可分为外引流和内引流
外引流是把腔内液体引流至体外,如脓肿切开引流、肠造口引流等;内引流是通过改道使液体流经另外的空腔脏器从而达到治疗目的,如胰腺囊肿内引流术等。
四、常用引流物及其选择(图9一1)
1.橡皮引流条
橡皮片柔软,对组织刺激性小,一般用于皮下层的引流。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流,可以防止血肿形成;另外,手部间隙感染的切口引流。在深部组织或体腔内,因肌肉组织的压迫,难以达到引流通畅的目的,故很少使用。
2.纱布条引流
纱布条可与各种药物,如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。制备时应注意除去纱布条周边短线头,以免引流时遗漏在创腔内。在纱布条被引流液浸透后,应及时更换。
3.卷烟式引流管
以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约1cm 的卷烟状。烟卷引流一般用于深部(如腹腔) ,估计深部积液不多且比较稀薄。如果积液比较脓稠,纱布的毛细血管作用将迅速消失,以致引流不畅。在引流量大时,因不能外接引流瓶,需经常更换敷料,管理不便。
4.橡胶引流管
用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘,估计渗液多或粘液稠厚,或需引流超过48小时者。
(1)普通橡胶引流管:有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用,可在周围形成粘连性包裹,有利于感染局限化;硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状,在管的前端剪1~2个侧孔以避免—阻塞。脓腔很大者,亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液最多处,行对口引流、冲洗和局部用药。
(2)双腔或三腔引流管:前者在引流管的下端开有多孔的胶管中,插入一根塑料管或硅胶管进行吸引,可保持持续吸引而不易被组织填塞,但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管,可不断滴入灌洗液,稀释体腔内渗液和毒素,保持一持续流动的灌洗吸引系统。
(3)其它特殊类型:“T ”管用于胆总管引流或泌尿系引流;“U ”管用于肝内胆管引流;蕈状管用于膀胱或腹腔引流;其它如气囊导尿管(Foley导尿管) 、胃肠减压管等。
五、外科引流的注意事项
1. 引流物放臵
引流物不应放臵在血管、神经、肌腱周围。引流管在腹腔内不应直接接触肠管或吻合部位,以免引流管压迫、刺激,引起肠瘘或吻合口瘘。
2.引流切口
引流片(条) 直接经切(创) 口引出;引流管一般应戳孔引出,原则上木经过手术切口二引流切口位臵应最接近引流区,并位于引流区的最低位,弓|流管大小应与引流切口的口径相适应,以保持引流通畅。此外,引流切口的位臵还应考虑到美容、器官功能,并注意避免损伤重要组织等。
3.引流期间的观察
严密观察并详细记录引流液的数量和性状,对引流量突然增多或减少,引流液性质的突然改变均应查找原因,一旦明确应及时处理。引流失效时应及时查明原因并予以处理,疑有管腔阻塞可松动引流物或低压冲洗引流管;凡负压吸引者,负压大小要适宜,过大压力会引起引流管阻塞。
4.引流物留取
留臵橡皮引流片时,体内一端应剪成半圆形,拔除橡皮片时,应注意引流片是否完整。引流物必须牢固固定,并在病历中记载其数目及放臵的部位,以免遗漏、滑脱或掉入创腔内。引流物在体内为异物,对组织多少有刺激,且不利感染的彻底治愈,应根据引流量的多少、功能恢复情况及时拔除,避免拔除过早或过迟。橡皮引流条一般放臵24小时左右,管状引流视具体情况而定,最好不超过7天,烟卷引流放臵72小时左右,尚须注意每日旋转拔出l ~2cm ,若需要更长时间引流,则要更换为其它的引流物。填塞的引流条应及时更换,在再次换药时应如数取出,切忌遗留在创腔内,以免影响创口愈合和形成慢性窦道。
5.引流全过程均应严格执行无菌操作。
更换敷料、引流瓶时,全部装臵应保持无菌,防止伤口交叉感染和逆行性感染。