骗保歪路:蚌埠传染病院套取医保基金调查

骗保歪路：蚌埠传染病院套取医保基金调查

【来源：健康报】 【作者：金永红】

一、主动按“潜规则”办事。

比起分解住院人次、开大处方等套取医保基金的违规手段，“挂床住院”堪称医疗保险制度中更为极端的骗保方式。参保人一旦“挂床 ”，医院就用参保人的医疗卡办住院手续，进而为其编写假病历、假检验单，而参保者根本不住院，由医保买单的医疗费用就变成了医院的收入，医院由此套取医保金。4月12日“挂床住院”的蚌埠市传染病医院被媒体曝光。

蚌埠市传染病医院为何铤而走险，冒此天下之大不韪？它套取医保基金背后的原因是什么？ 4月13日，记者赶赴蚌埠市，对此进行了调查。

主动按“潜规则”办事

蚌埠市传染病医院违规套取医保基金时间长达3年，一经曝光，震惊了当地政府。

4月14日上午10点，记者来到这所医院。表面看，该院医务人员的诊疗活动还在正常进行。 门诊大厅里，几个患者在等候就诊。导诊台没有值班护士，一块以往放在导诊台上写着“医保政策咨询”的牌子，现在被塞到台子下面。住院楼的4个病区中，只收治了大约一半患者。一位病区的护士估计，“ 这几天住院病人比平常少了20多人。”

记者看到，当地政府派出的调查人员正在查看该院3年来2000多份医保患者的病历，逐一辨别其真伪；医务人员这几天经常被调查组“喊去”，核实医院为哪些病人“挂床”。

据说目前已经有了初步调查结果：仅4月4日一天，这家医院就有11个住院病人违规。主要依据：护士医嘱执行与医生所下医嘱不符，护士医嘱执行与医院的实际计账不符，虚假记录医疗费用，住院病人空名挂床等。

进一步调查更触目惊心：该院今年1月至3月，有113人次医保患者违规住院，其中87人有慢性疾病，医生降低住院标准，把能在门诊治疗的患者，收治住院，医保部门一般称之为“门诊挤占病床”；另外26人次，属于该院职工违规住院或“挂床”。

该院主管医保的副院长张翼，目前已经被停职检查。他说，这家医院从2003年4月份开始就违规套取医保基金了。原因是当时因为非典疫情的影响，该院作为蚌埠惟一一家定点收治SARS患者的医院，病人从180多人锐减到70人，而且以后影响一直难以消除，床位使用率基本上徘徊在50％左右，上级贴补医院的非典防治资金370万元，一直没有到位。

“看到医院快办不下去了，领导班子考虑打点‘擦边球’，通过降低医保患者的住院门槛等方式吸引病人住院。”张翼说。

医保部门把违反医保政策，用虚构的保险事故，向医保管理机构骗取医保基金和医保待遇，都定性为医疗保险欺诈。

但是该院管理者在决策过程中，并没有把本院采取的“挂床住院”等违规行为看成是一种极其恶劣的欺诈行为，也没有认真考虑违规对参保人、以及医疗保险制度产生的恶劣影响。

张翼告诉记者，他也曾担心过这样做会出事，但是想到“这种套取医保基金的办法，在医疗行业尤其中小医院已成为‘潜规则’，所以也就没有对其危害引起足够的重视。”

从2003年4月开始，该院不加拒绝地把违规行为“移植”过来。从此以后，一发而不可收。

“当你们决定从医保套取资金的时候，想到过这些钱是单位和个人一点一点积累起来的，如果医院都这样做，医保基金极有可能因此崩盘。医保制度瓦解了，老百姓就失去了医疗保障。你们想到过这种后果吗？”记者问该院已经停职检查的院长陈继领。

“我还真没有想过医保资金是每个人积累的，就认为这是国家的钱。政府对医院投入不足，医院从医保那里多得一些资金，没有装进自己的口袋，用来建设和发展不应该是骗保。说我们是骗保，我到现在也想不通。”陈继领这样回答。

张翼告诉记者，医院把“挂床”的收入80％用于硬件建设和购进医疗设备，20％作为职工工资补贴。

记者发现，在蚌埠市传染病医院不仅领导层认同“潜规则”，职工也是如此。在随后的采访中，有几个职工说，他们从网上能看到许多“套取医保基金”的内容，这样的“潜规则”到处都有。只是他们没有料到，这种行为 不仅侵害了参保人的利益，也使自己的医院深受其害。在社会和患者心中失去了诚信，其发展将面对更多的困难。

二、“挂床”被当作职工“福利”

社会医疗保险的欺诈手段大致算起来有28种之多，比较常见的有：患者就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗费用明细作假、医疗文书作假……这些行为往往都很隐蔽，甄别起来非常困难。

4月15日下午，一位调查组的成员说，蚌埠市传染病医院一些造假的病历写得很完整，给调查取证工作增加了难度。她认为，之所以能这样做，原因在于该院从领导到职工一方面强调内部管理规范，另一面又太无视法律、法规。她很气愤：“病历能造假吗？这可是违法的。”

该院院长陈继领的书面检查印证了这位调查组成员的说法。他称自己在管理中“只考虑到医院的小利益，大局意识不强，法规、法纪观念不强，依法行医观念淡薄、依法管理医院做得不够。”

据一位科主任透露，医院职工“挂床住院”，当时是出于给职工谋福利的动机。“2003年非典疫情结束后，全院职工进行了一次体检，发现很多人有病。大家觉得到外院看病收费挺高，就建议医院要给大家看病提供方便。医院由此开始让职工‘挂床’取药。后来由于这一做法没有引来监督部门的查处，所以‘福利’越做越大，从本院职工扩展到‘照顾’家属。”

一位值夜班的护士说，本院职工“挂床住院”，一般个人自付200元医保住院“门槛费”，以后可以从医院取到1000元钱的药品。这对有病的职工和家属就挺合算。

除了职工享受到了“挂床福利”，医护人员对参保患者的“照顾”也想尽了办法。

蚌埠市医保部门规定，肝炎(专题 访谈 咨询)、肝硬化等23种慢性病患者，可以申请享受门诊慢病报销，但必须是自费超过600元钱之后的费用，才能按60％的比例报销。而住院自费负担600元“门槛费”后，只自付10％～15％，一些医保患者觉得门诊治疗比较“亏”，就要求住院。医院就降低门槛，收治可以在门诊治疗的患者住院。

此外，医生通过“挂床”还可以给病人换药。所谓的“换药”，是这样操作的：有的住院治疗肝炎的参保患者，提出要用“拉米夫定”进行抗病毒治疗，这种药一般都要用两年以上，有的甚至要终身用药。而17元一支的拉米夫定是只报销部分费用的“医保乙类药品” 。为了让患者少花钱，医生便将他们“挂床”，然后在处方上开其他药，药房再给他们换成“拉米夫定”。“让患者‘住’几次院，就可以拿够全年的拉米夫定。当然药房要改改帐目。

既能增收，又能方便患者，何乐而不为？直到4月13日省卫生厅调查组说，《执业医师法》、《护士管理办法》明确规定，医护人员伪造医疗文书是违法行为，要进行处罚，情节严重的，可以吊销执业资格。这时给“挂床”患者编造病历的大夫和护士才害怕了。有位年轻男医生悄悄问记者：“我们是不是会被吊销执业资格？”语气中透着焦虑和不安。

该院大多数职工也开始担心医院的命运：“我们怕医院从此会垮下去。那我们今后怎么办？很多人一毕业就分配到这里，治的就是传染病，对其他临床技术陌生了，想换个医院都不可能。”

三、医保监管有“洞”可钻

除了法制意识淡漠，蚌埠市医保部门使用的结算方式，也给蚌埠市传染病医院提供了可乘之机。

4月14日下午，记者采访蚌埠市医疗保险中心，询问医保部门对定点医院的监管和结算政策是怎样制定的，该中心主任倪世斌说：“我们现在没有办法接受采访，这是一个全国普遍存在的问题。”

究竟是一个什么样的普遍问题？劳动和社会保障部社会保险研究所的专家说，受利益驱动，出现医院和患者骗保难免，不过为防止骗保得逞，医保部门必须设计有效的结算方式。一般而言，一个地区的结算方式应该设计多种，并且要混合使用，或者一两年就换，否则医院或患者熟悉一种结算方式后，就很容易钻空子。

据了解，从2003年至今，由于蚌埠市经济欠发达，参保单位和个人的缴费比例比较低，该市医保部门一直采用“双定”结算方式。

劳动和社会保障部社会保险研究所的专家认为，“双定”结算方式能有效地控制费用增长，保证基金安全，但前提是“双定”指标设计必须科学、合理，否则就有可能造成医疗机构“费用不足”或“费用过剩”。从而导致“分解住院”或“门诊挤占住院”，以套取医保基金。

蚌埠市医保部门给蚌埠市传染病医院的“双定”是：2004年到2005结算年度，“住院次均费用”标准是4000元，定额人数（即俗称的“住院指标”）是820人。

医保部门“双定”结算方式，在传染病医院产生了两种结果。

张翼说，这三年，医保部门每年下达到医院的住院指标，有时富余，这给医院“挂床”提供了条件。职工也曾经说，“这些指标，不用白不用。”另一方面， 该院2005年医保病人的治疗费用平均为7046元，有些患肝病的参保患者住院时间长达一、两个月，医药费要上万元，医保部门确定的次均费用根本不够用。

陈继领说：“我们医院住院患者中40％是参保患者，重病人住院，基本上是收一个亏一个。传染病患者到了我们医院，是不能推走的。”

该院就想到吸引一些病情轻的病人，用他们的费用，冲抵重病人费用超出太多的压力。而病情轻的参保病人，有的办了住院手续，开了药，输完液就上班去了。医务人员也听任这些患者随意而去。

四、为脱困抓错“救命草”

蚌埠市传染病医院2003年以前获得的各种奖励多达30多种。现在该院职工说，“挂床”让这些荣誉蒙了羞。“大家刚有了点儿扬眉吐气的劲头，如今脑袋又要耷拉下来了。”

记者采访中发现蚌埠市多家综合医院的建筑都很陈旧、诊疗环境也很简陋，而市传染病医院却修整一新，其门诊住院大楼可谓当地医院中条件最好的。

传染病医院的职工告诉记者，该院建于1954年，以往40多年，几乎没有发展。10年前，医院已经资不抵债，账面上是负300万元，房子全是破平房，顶棚经常“扑簌簌”掉土。有关部门多次下达“安全警告”，要求改建危房。“医院的变化从1998年开始，全院职工开始勒紧腰带，新建了医院的门诊楼、住院楼、后勤楼，可以说现在医院的每一寸土地上，都渗透了全院职工的汗水。 ”

为摆脱困境，该院采取了很多办法－－在全市医疗机构中第一个推行岗位聘用制。通过推行目标管理责任制、减员增效、成本控制，使医院的经济效益、工作效率上升。通过岗位聘用，这家医院从210名职工，减缩到190人，成为蚌埠市级医院中惟一一家人员负增长的医院，去年该院的业务收入达到1300多万元。

由于政府多年来投入不足，从1998年开始，为了搞建设，该院贷款1000多万元，医院到2005年才还清贷款，现在仍然欠着医药企业的药款和职工的集资款。可以说这家医院一直处于“旧债未清又举新债”的状态。

在这种状况下，2005年，蚌埠市突发公共卫生事件医疗救治中心的工程建设又“落”在该院，使刚还清银行债务的传染病医院，又增加了一笔难以负担的支出。

在该院门诊楼的一侧，被安全网围住的救治中心的工程大楼工程，正在建设中，土建基本上已经完成。救治中心有5层病房，建筑面积6900平方米，全部费用预计要达到1100多万元，国家拨付的600多万元国债已到账，当地政府按规划应配套280万元，但是由于市政府财力有限，为医院免去了规划费用130多万元，又将每年的80多万元卫生事业经费抵成项目建设经费。这样一来，使医院进一步陷入困境。

“国家规划建这个项目是好意，可对我们来说，就成了难题。医院没办法，四处跟人压价，好话都说尽了，最后还有400万元的缺口，医院现在这种状况，找银行贷款肯定行不通了，要医院自己想办法解决。”该院负责此项工程的人说。

张翼说：“这几年职工工资增加幅度也较大，新楼盖好以后，运行成本上升了，从哪弄钱去？我们成天为这事头疼。”

今天的陈继领后悔不迭。他觉得，自己这几年，只把眼光盯在了内部的改革和急于摆脱困难上，“自己没有把住关。”最终让“脱困”成为医院违规套取医保基金的动力。

五、传染病医院都艰难

采访中，有人提出，蚌埠传染病医院在“挂床住院”套取医保基金的做法上难辞其咎，要深刻反省，接受处分。但该院所面临的困境确实是一个普遍问题。

地处偏僻，治疗单一，病员减少，入不敷出，竞争乏力。基本上是目前传染病医院的通病。

一位医生悲观地说：“传染病医院还有什么出路？关门算了。”看得出一种极度焦虑和低靡的情绪笼罩着如今的蚌埠市传染病医院。

这家医院的医务人员承认，国家近年的确重视了公共卫生事业，加大了对公共卫生事业的投入，但是由于财政实行“分灶吃饭”，有些地区经济欠发达，政府的锅里没有“肉”，当地的公共卫生机构，在宏观政策的大好形势下，仍然只能“望梅止渴”。现在他们医院建设了新的门诊楼、住院楼、后勤楼，面貌有了较大改观，但是，作为公共卫生体系的一个组成部分，仍然缺乏自我完善和可持续发展的能力。

经过2003年“非典”疫情后，公共卫生的重要性凸现出来，但是，传染病医院在医疗市场上的定位，以及无法与综合医院竞争的实力缺陷，把他们推向了无可奈何的尴尬之中。为此，蚌埠市传染病医院带给人们的除了谴责之外，还有诸多教训。

之一：建设突发公共卫生事件救治体系，不应该成为医院的新负担。

类似蚌埠市传染病医院承建突发公共卫生救治体系建设，医院需要补平资金缺口的做法，在其他地区也出现过。记者从卫生部了解到，国家突发公共卫生事件救治中心建设，以“填平补齐”为原则，以改、扩建为主，对于建设项目的资金缺口，由地方政府解决，不允许增加传染病医院的负担。但是，一些地方政府为了争取获得国家投入，普遍扩大建设规模，同时又将解决不了的缺口资金转嫁医院承担，甚至将卫生事业经费扣抵成“项目建设配套资金”，这种做法也是不允许的，应加以纠正。

之二：传染病人分流情况严重，需要重视。

“传染病医院病员不足，传染病患者都到哪里去了？”这是蚌埠市劳动和社会保障局一位负责人的疑问。

据了解， 2005年统计显示，蚌埠市每10万人口传染病发病率是432.68人。虽然蚌埠市传染病医院在淮北地区有一定的影响力，但病人一直不多。社保部门认为，按照此发病率测算，每年为该院核定住院人数为800至900人，这个数字应该不够用才对。但是，医院还能有指标给职工“挂床”，说明病人对医疗资源的利用率不高或者分流情况严重。

传染病患者要定点收治，定点在哪里，各地有不同做法。有的地区，传染病患者集中在传染病专科医院治疗，有的地区则分散在多家医院收治。蚌埠属分散收治，结果传染病医院利用不足，部分医疗资源闲置，以致达到“收不抵支”。

之三：贫困传染病患者看不起病，需要政府关注。

传染病医院生存困难，也与患者经济能力有限，看不起病有直接关系。以蚌埠为例， 当地人均收入很低，有些病人怕住院花钱太多，即使在传染期，也不敢住院。记者在蚌埠市传染病医院肝病科三病区发现，有的农村病人是因为今年参加新型农村合作医疗，才敢住院。有位姓何的年轻人，从工厂下岗后，虽然有医保，但是考虑到看病自付的费用还是太高，到中医院开点药了事。这种患者，在蚌埠并不少见。

面对贫困传染病患者“就医难”，蚌埠市传染病医院有医生建议，国家应对看不起病的肝炎患者，像免费治疗肺结核病人那样，实行一定的费用补助政策，让这些病人能够看得起病。或者，国家降低某些抗病毒药品的价格，让肝炎患者能坚持使用。