十二指肠乳头肿瘤局部切除术应用解剖

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十二指肠乳头肿瘤局部切除术应用解剖

刘云建张韧

汪谦

陈强谱周希环

作者单位：２５６６０３山东滨州，滨州医学院附属医院肝胆外科（刘云建，陈强谱，周希环）；中山大学中山医学院解剖学教研室（张韧）；中山大学附属第一医院肝胆外科（汪谦）

作暑简介：刘云建（１９６６一）。男，副主任医师，医学博士，研究方向：肝胆系统肿瘤

【摘要】

目的：为十二指肠乳头部肿瘤局部切除术提供解剖学资料。方法：５０例正常成人腹部标

本，解剖观测胆总管、胰管、肝胰壶腹和乳头区长度、宽度，胆总管与胰管的夹角，肝胰壶腹区的血管分布，十二指肠大乳头位置、乳头小孔开口位置、胆胰管开口形式等。结果：肝胰壶腹和十二指肠乳头区的营养动脉平均为２．２支，均来源于胰十二指肠上动脉、下动脉，其中肝胰壶腹和十二指肠乳头区９—１２点钟处的营养动脉出现率为４５．９％（５０支）。胆总管、胰管、壶腹末端的长度分另ｑ为（３２．１±８．７）ｍｍ、（９．９±４．１）ｍｍ、（１２．６±２．８）ｍｍ；宽度分别为（７．３±２．１）ｍｍ、（３．２±０．７ｍｍ）、（７．３±１．２）ｈｉｍ。胆总管和胰管之间的夹角平均为３５．６。。十二指肠大乳头位于十二指肠降部上１／３段占８．４５％±４．３９％，中１／３段占７２．３３％±６．７２％，下１／３段占１９．２２％±４．１２％；乳头小孔开口于十二指肠纵襞占７４．３％±６．６８％。有十二指肠小乳头占４１．４３％４－３．６５％。胆胰管开口呈Ｖ型占３７．１％±７．４３％，Ｙ型占６２．９％±６．３２％。结论：本实验结果为临床在十二指肠乳头部肿瘤切除过程中选择切开部位和切开深度等提供了解剖学依据，对防止术后并发症具有重要意义。

【关键词】肝胰壶腹；胆总管；胰管；十二指肠乳头；肿瘤

【中圉分类号】

ＡｐｐｌｉｅｄＬＩＵ

Ｒ７３５．３＋１

【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７１－７１６３（２００８）０５－０３１９－０３

ＡｎａｔｏｍｙｏｆＬｏｃａｌＲｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆＤｕｏｄｅｎａｌＰａｐｉｌｌａｒｙＮｅｏｐｌａｓｍ

Ｒｅｎ，ＷＡＮＧ

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【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ

Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｎａｔｏｍｉｃ

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３５．６。

ｆｒａｃｔｕｒｅｄｉｓｌｏ－

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２

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ｃｈａｓｅｓ

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万方数据

３２０

（ｒａｎｇｅｄｆｒｏｍ２０。ｔｏ４５。）．Ｔｈｅ８．４５％±４．３９％ｏｆｄｕｏｄｅｎａｌｐａｐｉｌｌａｌｏｃａｔｅｄｏｄｅｎｕｍ．７２．３３％±６．７２％ａｔｍｅｄｉｕｍ１／３

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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃａｍｐｕｌｌａ；Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈ；Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｃｔ；Ｃａｒｕｎｃｕｌａｅ

ｍａｊｏｒ；Ｎｅｏｐｌａｓｍ

Ｗｈｉｐｐｌｅ手术是治疗胰头癌和壶腹周围癌的经典手术，但是对患者手术创伤很大…。近年来，十二指肠乳头肿瘤局部切除术被逐渐应用于临床［２］，

治疗效果等同于Ｗｈｉｐｐｌｅ手术。不过该术式要求手

术者对于局部解剖的了解程度更高。否则会出现诸如术后出血、主胰管被结扎等并发症。我们通过对５０例正常成人标本解剖研究，期望不仅可以为肝胆外科十二指肠乳头部肿瘤局部切除术提供解剖学资料，也可为壶腹周围疾病的诊断与治疗提供理论依据。

１材料与方法

１０％甲醛溶液固定后的成人形态正常肝、胆、胰、胃、十二指肠气管及各脏器血供标本５０例（男３７，女１３），腹部动脉内灌注红色乳胶。切开十二指肠降部前壁，显示十二指肠大乳头。从十二指肠降部和胰头的腹面与背面解剖出进入十二指肠乳头区

和肝胰壶腹区的动脉（图１）。按《人体测量方

法》∞Ｊ，以十二指肠大乳头的开口为圆心、十二指肠

图ｌ

十二指肠乳头及壶腹区血供示意图ｌ胃

十二指肠动脉２胰十二指肠上动脉３胆总管４壶腹区的营养动脉５肝胰壶腹６胰十二指肠前动脉弓７胰十二指肠下动脉８肠系膜上动脉

ｒａｇ．１田地ｓｃｈｅｍａｔｉｃ

ｏｆｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌｙ

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８Ｓｕ—

ｐｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙ

万方数据

降部纵轴为１２点一６点轴，顺时针依次定点，观测动脉进入表盘中心点的方位，同时追溯其来源并在营养动脉起始处测量其外径。在胰头的背面解剖出胆总管、胰管和肝胰壶腹，用游标卡尺（精度为０．０２ｍｍ）测量胆总管的长度（十二指肠上部下壁至与胰管汇合处）及其中点的宽度；胰管的长度（胰管最末分支至与胆总管汇合处）及其中点的宽度；用量角器测量胆总管与胰管交汇处形成的角度等。２结果

２．１

肝胰壶腹、胆总管、胰管长、宽度和两管夹角在５０例标本中有４８例的胆总管与胰管汇合后

形成肝胰壶腹，其测量结果见表ｌ。胆总管和胰管夹角１０—９００，３１例（７２％）为２０～４５。，平均为

３５．６。。

表１胆总管、胰管、肝胰壶腹的长、宽ｘ±ｓ，ｍｍ）

Ｔａｂ．１

Ｔｈｅｌｅｎｇｔｈｓａｎｄｗｉｄｔｈｓ

ｏｆｃｈｏｌｅｄｏｃｈ；ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ

ｄｕｃｔａｎｄｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃ

ａｍｐｕｌｌａ（ｘ±ｓ．ｍｍ）

名称（Ｎａｍｅ）长（Ｌｅｎｇｔｈ）宽（Ｗｉｄｔｈ）

胆总管（Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈ）３２．１±８．７７．３±２．１胰管（Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｃｔ）

９．９±４．Ｉ

３．２±Ｏ．７肝胰壶腹（Ｈｅｐａｔｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃａｍｐｕｌｌａ）１２．６±２．８

７．３±Ｉ．２

２．２肝胰壶腹区、十二指肠乳头区营养动脉的来源进入方位及外径

此两区血供来源为胰十二指肠上动脉、胰十二指肠下动脉。此两动脉在十二指肠降部内侧壁与胰头之间，首先形成前后动脉弓，然后由弓发出营养动脉。５０例标本中共解剖出肝胰壶腹、十二指肠乳头的营养动脉１１０支，平均２．２支，进入方位和出现的

支数从１～１２点顺时针方向依次为：Ｏ支、４支（３．６％）、２１支（１９．１％）、４支（３．６％）、６支（５．５％）、２３支（２０．９％）、８支（７．２％）、４支（３．６％）、１５支（１３．６％）、７支（６．４％）、１５支（１３．６％）、２５支（２２．７％），见图２，其中肝胰壶腹和十二指肠乳头区９～１２点钟处的营养动脉出现率为最高４５．９％（５０支）。十二指肠上、下动脉在十二指肠降部内侧吻合形成的动脉弓后发出的营养支，均向外经胆总管、胰管或肝胰壶腹的背侧进入壶腹区和十二指肠乳头区。肝胰壶腹及十二指肠乳头的营养动脉起点处的平均外经为（１．３±０．３）ｍｍ，动

簋创皇些压趔！生！Ｑ旦笙！！鲞筮！翅△里！鲤翌！翌堡垒丛查塑：Ｑ垡：２Ｑ堡：Ｙ堂：！！盟！：！

３２１

脉人壶腹区或乳头区处的外经平均为（０．８－Ｉ－０．４）

瑚ｌｍｏ

磊等强

９

１５

ＮＯＤ

２１

３１

图２肝胰壶腹区、十二指肠乳头区营养动脉分布示意图ＮＯＤ十

二指肠乳头

Ｆｉｇ．２

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ｓｃｈｅｍａｔｉｃｏｆｄｉｓｔｒｉｂｕ－

ｌｉｏｎｏｆｎｕｔｒｉｅｎｔａｒｔｅｒｉｅｓｉｎｔｈｅ

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ＮＯＤｎｉｐｐｌｅ

ｏｆｄｕｏｄｅｎｕｍ

２．３十二指肠乳头及胆胰管壁段的解剖观测

十二指肠大乳头位于十二指肠降部上１／３段占８．４５％±４．３９％，中１／３段占７２．３３％±６．７２％，下１／３段占１９．２２％±４．１２％；乳头小孔开口于十二指肠纵襞占７４．３％±６．６８％，有十二指肠ｄ，雪ＣＬ头占４１．４３％±３．６５％。胆胰管开口呈Ｖ型者３７．１％４－７．４３％，Ｙ型者６２．９％±６．３２％；乳头小孔开口于乳头中心而无十二指肠纵襞者２１．１２％±４．３３％。开口于十二指肠纵襞内侧的深凹内者２０．６６％±

３．１５％。

３讨论

３．１

十二指肠乳头肿瘤切除部位的选择

营养动脉进入肝胰壶腹区和十二指肠乳头的方

位以９～１２点较为集中，有５０支（４５．９％）；其次是３点钟和６点钟处，分别是２１支（１９．１％）和２３支（２０．９％）。因此我们认为肿瘤切除先从１—２点处或４—５点处开始，在９—１２点及３点钟和６点钟处应小心仔细分离，这样可有效防止出血影响手术进程。另外，ＥＲＣＰ检查时行十二指肠乳头切开Ｈ’也应遵循这一原则。了解该领域的血管供应情况，在

万方数据

行ＰＰＰＤ手术时对保护动脉血流供应意义十分重要‘５１。

３．２十二指肠乳头肿瘤切除术出血的处理原则

肝胰壶腹区和十二指肠乳头区营养动脉均属肝固有动脉和肠系膜上动脉，它们在乳头四周交汇并形成两个动脉弓，营养动脉ｕ径较细小，其起点外径为（１．３±０．３）ｍｍ，穿人乳头处外径平均为（０．８±０．４）ｍｍ。因此在十二指肠乳头肿瘤切除术出血时，应仔细止血，必要时缝合结扎，以求止血彻底。

３．３

十二指肠乳头肿瘤切除的范围

胆总管和胰管末端汇合处的角度为３５．６０。两

管在汇合前一般都有ｌ～２ｃｍ长的近似并行段，然后融合稍膨大形成肝胰壶腹。在壶腹的上外方为胆总管的末端，下内方为胰管的末端，壶腹的长度为（１２．６±２．８）ｍｍ，胰管的宽度足胆总管宽度的一半不到且位于后者下后方。因此，行十二指肠乳头肿瘤切除术时，深度以不超过１ｃｍ为宜，切除直径应距离肿瘤边缘１．５～２．０ｃｍ为宜…。否则可损伤胰胆管汇合处，诱发急性胰腺炎。ＰａｒｋＪｓ等∞１回顾性分析ｆ‘二指肠乳头肿瘤切除术病人复发情况，认为病理分型和淋巴结转移为其主要复发原因，手术切除范围不是其相关因子。可见，手术者采取以上切除范围是合适的。

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