阆中鹤峰向能先科室,肋骨骨折病历
阆中市鹤峰卫生院
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姓名：宋连芳 出生地：四川阆中
性别：女 常住地址：3--2
年龄：60岁 单位：无
民族：汉族
婚况：已婚
职业：农民 入院日期：2015年2月27日 病史采集时间：2015年2月27日 病史叙述者：患者本人
入院记录
主 诉：右肋肿痛，活动受限12小时
现病史：患者自诉入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊
发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第7，8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。
体格检查
T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第发病节气：立秋 可靠程度：可靠
8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：胸廓对称，,右侧腋前线平第7，8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第8、10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。
初步诊断：
中医诊断：1、骨折
骨断筋伤，气滞血瘀
2、筋伤
骨断筋伤，气滞血瘀
西医诊断：
1、右第7，8、10肋骨骨折
2、右膝关节损伤
3、全身多处软组织挫裂伤
医生
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首次病程记录
2015年2月27日
患者宋连芳，女，60岁，入院前12小时，因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，
病例特点:
1、患者为中年女性，有明确外伤史。
2、以因自己砍树所伤及右肋骨，伤后即感右部疼痛、活动受限，
3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
4、辅助检查：X线右侧第7，8、10前肋骨折。双肺及心影未见明显异常X线征象。
中医诊断：1、骨折
2、筋伤
骨断筋伤、气滞血瘀
西医诊断：
1,右第7，8、10肋骨骨折
2、右膝关节损伤
3、全身多处软组织挫裂伤 诊疗计划：
1、骨科护理常规 一级护理。
2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。
4、西医给予对症支持治疗。
5、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，
医生