XX市公立医院基线调查表1
医院全称 (盖章) 机构类型 综合
组织机构编码 专科 填表人 联系电话 填报日期 年 月 日 单位负责人
核查人 核查结果 合格 返回修改
填表说明:
1、 调查表一律用黑色、蓝黑色钢笔、签字笔填写。
2、 有方格“□”的问题,请根据实际情况在相应方格内划“√”。 3、以元为单位的数字保留整数,其余数字一律保留小数点后两位。 4、如果指标数字缺失或没有统计数字,请在相应格内划“——”,不要空格。 5、 病人累计欠费指病人所欠医疗费用的年末余额。
6、速动比率=货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其它应收款/流动负债×100%
7、高值耗材:指直接作用于人体,对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的医疗器械和材料
8、大型医用设备:指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备,以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在
500万元人民币以上的医用设备(如PET-CT 、伽马刀、MM50、CT 、MRI 、800毫安以上DSA 、SPECT 、IA )
表1 人员分类表
备注:各分类人员含临时聘用人员
院长、副院长归入行政类
医教科主任、护理部主任分别归入医疗类、护理类
XX 市公立医院基线调查表
表2人员分
XX 市公立医院基线调查表 表3 人员分类表
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XX 市公立医院基线调查表
XX 市公立医院基线调查表
表6收入统计表
指标单位:万元
XX 市公立医院基线调查表
表6收入统计表
指标单位:万元
表7 支出统计表
指标单位:万元
备注:2011年以前药品支出含相关人员经费、办公费
备注:工资总额含基本工资、绩效工资、各种补贴(如取暖费、加班费等)
表11 药品配送企业名录统计表
配送金额单位:万元 百分比单位:%
备注:请依据本单位临床路径实施及单病种费用情况填写
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表13 常用高值耗材统计表
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表14 常用低值耗材统计表
XX 市公立医院基线调查表
表15 设备检查统计表
备注:其他设备检查有统计数字的根据实际统计情况填写
阳性率单位:%