罗马标准Ⅲ
胃肠器质性疾病会出现许多症状,如疼痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、食物通过或排便困难等。根据病理学改变可以对器质性疾病做出诊断,有时可通过医疗技术将其治愈,但目前对于功能性疾病还了解甚少且缺乏有效治疗方法。
在过去几十年中发生的一些重要事件使人们对功能性胃肠病(FGID)有了更深入的了解。第一个事件发生于30年前,它使疾病的模式开始由生物医学模式向生物心理社会模式转变。第二个事件发生于20年前,研究方法的重大突破使人们能够对FGID进行量化。对胃肠道动力的评估有了很大进展,可以用恒压器检测肠道敏感性,对肽类物质、粘膜免疫、炎症、肠道菌群变化的研究都为胃肠疾病的正确诊断做出了贡献。第三个重要事件发生在过去10年,治疗FGID的各种新药被研制和生产出来。
在FGID领域还面临新的挑战,包括进一步了解精神因素和消化道的关系,基础神经递质的功能如何在患者中表现为临床症状。针对FGID的研究新进展制定了罗马Ⅲ标准(表1)。 功能性胃肠病的病理生理学
1. 遗传因素 某些人可能注定会发展为FGID,而对于其他人,环境因素可能更重要。
2. 早期家庭因素 孩子从父母那里学到的东西可能增加FGID的危险。
3. 心理因素 虽然心理因素不用来定义和诊断FGID,但的确会影响FGID的发生。
4. 动力异常 在正常人,严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运动加快。与正常人相比,FGID患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快。
5. 内脏高敏感性 内脏高敏感性有助于解释为什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差。这些患者在肠道充气膨胀时痛阈降低,并可使内脏痛的躯体区域扩大。
6. 炎症 大约一半IBS患者活化的粘膜中炎症细胞增加。
7. 菌群 一些IBS患者肠道中可能存在细菌过度生长,菌群对FGID的影响还需要进一步研究。
8. 脑-肠轴双向作用 脑-肠轴通过双向信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起。外部或内在的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症。胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为。
9. 应激和感染后FGID FGID的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增加,导致肠道对应激或神经化学递质的生理反应增加。脑肠相互作用模型与感染后IBS相关。
10. 脑显像 通过正电子发射断层成像和功能性磁共振成像进行脑显像可以观察大脑对内脏刺激的反应,有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运动中的作用。
11. 脑肠肽 脑肠功能失调的一种治疗方法可能涉及中枢神经系统表达的神经肽和受体。这些神经肽整合了胃肠道功能和人的行为。
罗马Ⅲ标准中的变动
与罗马Ⅱ标准相比,罗马Ⅲ标准主要对参考文献以及委员会的推荐意见(根据新资料制定)进行了更新,对分类和标准也有一些修改,总结如下。
1、 FGID时间设定的变化 罗马Ⅲ推荐诊断前至少6个月出现症状,且近3个月病情活动。罗马Ⅱ对FGID病程的限定是过去12个月内至少12周有症状。
2、 分类标准的改变 反刍综合征从功能性食管疾病改为功能性胃十二指肠疾病,表明该症状是由胃及腹部功能障碍引起的。
3、 将功能性腹痛综合征(FAPS)单独归为一类 这是由于越来越多的证据表明,FAPS是由CNS对正常内脏信号的放大所致。
4、 制定了两个儿童类型 罗马Ⅱ中的儿童FGID被重新划分为新生儿和婴幼儿型以及儿童和青少年型。
5、 诊断标准改变 罗马Ⅲ不再强调将功能性消化不良作为一个整体来研究,推荐将其分
为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征,类似于罗马Ⅱ中的动力障碍型和溃疡型消化不良。
6、 胆囊和Oddi括约肌功能障碍的诊断标准更严格 提出要通过内镜检查、逆行胰胆管造影或压力测定等进一步明确诊断和治疗。
7、 IBS亚型的修订 推荐腹泻、便秘及混合亚型需要根据粪便性状进行分类。在罗马Ⅱ中使用的亚型(便秘型IBS和腹泻型IBS)仍然被接受。
表1 功能性胃肠病的罗马Ⅲ标准
A 功能性食管疾病
A1功能性烧心
A2推测源自食管的功能性胸痛
A3功能性吞咽困难
A4癔球症
B 功能性胃十二指肠疾病
B1功能性消化不良
B1a餐后不适综合征
B1b上腹疼痛综合征
B2嗳气
B2a吞气症
B2b非特异性过度嗳气
B3恶心呕吐
B3a慢性特发性恶心
B3b功能性呕吐
B3c周期性呕吐综合征
B4成人反刍综合征
C功能性肠道疾病
C1肠易激综合征
C2功能性腹胀
C3功能性便秘
C4功能性腹泻
C5非特异性功能性肠病
D功能性腹痛综合征
E 胆囊和Oddi括约肌功能障碍
E1胆囊功能障碍
E2胆管Oddi括约肌功能障碍
E3胰腺Oddi括约肌功能障碍
F功能性肛门直肠疾病
F1功能性大便失禁
F2功能性肛门直肠痛
F2a慢性肛门痛
F2a1 肛提肌综合征
F2a2非特异性肛门直肠痛
F2b 痉挛性肛门痛
F3功能性排便障碍
F3a 不协调性排便
F3b 排便推进力不足
G新生儿和婴幼儿功能性疾病
G1 新生儿反胃
G2新生儿反刍综合征
G3周期性呕吐综合征
G4新生儿肠绞痛
G5功能性腹泻
G6新生儿排便困难
G7功能性便秘
H 儿童和青少年功能性疾病
H1 呕吐和吞气症
H1a青少年反刍综合征
H1b周期性呕吐综合征
H1c吞气症
H2腹痛相关的功能性胃肠病
H2a 功能性消化不良
H2b肠易激综合征
H2c腹型偏头痛
H2d儿童功能性腹痛
H2d1儿童功能性腹痛综合征
H3 便秘和大便失禁
H3a功能性便秘
H3b非潴留性大便失禁
以上列出了28种成年人和17种儿童的FGID。这些都是以症状为依据的诊断标准。
A. 功能性食管疾病
A1. 功能性烧心*
必须包括以下所有条件:
1. 胸骨后烧灼样不适或疼痛。
2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。
3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
A2. 推测源自食管的功能性胸痛*
必须包括以下所有条件:
1. 胸骨后非烧灼样疼痛或不适。
2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。
3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
A3. 功能性吞咽困难*
必须包括以下所有条件:
1. 固体和(或)液体食物通过食管有黏附、存留或通过异常的感觉。
2. 无胃食管酸反流导致该症状的证据。
3. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
A4. 癔球症*
必须包括以下所有条件:
1. 喉部持续或间断的无痛性团块或异物感。
2. 感觉出现在两餐之间。
3. 没有吞咽困难或吞咽痛。
4. 没有胃食管酸反流导致该症状的证据。
5. 没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
B. 功能性胃十二指肠疾病
B1. 功能性消化不良*
必须包括
1. 以下1条或多条:
a.餐后饱胀不适
b.早饱感
c.上腹痛
d.上腹烧灼感
并且
2. 没有可以解释上述症状的功能性疾病。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
B1a餐后不适综合征*
必须包括以下1条或2条:
1. 进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感,每周至少发生数次。
2. 早饱感,抑制了正常进食,每周至少发生数次。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
支持诊断的标准:
1. 上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。
2. 可能同时存在上腹疼痛综合征。
B1b上腹疼痛综合征*
必须包括以下所有条件:
1. 中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感,每周至少1次。
2. 间断性疼痛。
3. 不是全腹痛,不位于腹部其他部位或胸部。
4. 排便或排气后不能缓解。
5. 不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
支持诊断的标准:
1. 疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。
2. 疼痛通常由进食诱发或缓解,但也可能在禁食时发生。
3. 可能同时存在餐后不适综合征。
B2. 嗳气症
B2a.吞气症*
必须包括以下所有条件:
1. 每周至少发生数次反复嗳气。
2. 可以客观地观察或检测到吞咽空气。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
B2b. 非特异性过度嗳气*
必须包括以下所有条件:
1. 每周至少发生数次反复嗳气。
2. 没有过度吞咽空气的证据。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
B3. 恶心呕吐
B3a.慢性特发性恶心*
必需包括以下所有条件:
1. 每周至少发生数次恶心。
2. 不经常伴有呕吐。
3. 胃镜检查无异常或不存在可以解释恶心的代谢性疾病。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
B3b. 功能性呕吐*
必须包括以下所有条件:
1. 呕吐平均每周发生1次或1次以上。
2. 不存在进食障碍、反刍或主要精神疾病(依据DSM-IV)。
3. 不存在自行诱导或长期应用大麻素,且不存在可以解释反复呕吐的中枢神经系统疾病或代谢性疾病。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
B3c. 周期性呕吐综合征*
必须包括以下所有条件:
1. 同样的呕吐症状反复急性发作,每次发作持续不超过1周。
2. 在前1年有3次或多次间断发作。
3. 在发作间期无恶心和呕吐。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
支持诊断的标准:
有偏头痛病史或家族史。
B4.反刍综合征*
必须包括以下所有条件:
1. 持续或反复地将刚进食的食物反入口中,随后吐出或再咀嚼并吞咽。
2. 反刍前无干呕。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
支持诊断的标准:
1.反刍前一般无恶心。
2.当反入物质变为酸性时此过程停止。
3.反流物是可以辨认的食物,并且无难闻的气味。
C. 功能性肠道疾病
C1. 肠易激综合征*
反复发作的腹痛或不适**,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:
1. 排便后症状缓解。
2. 发作时伴有排便频率改变。
3. 发作时伴有大便性状(外观)改变。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
**不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现的频率至少为每周2天。
C2. 功能性腹胀*
必须包括以下2条:
1. 3个月内每月至少有3天反复出现腹胀感或肉眼可见的腹部膨胀。
2. 没有足够的证据诊断功能性消化不良、肠易激综合征(IBS)或其他功能性胃肠疾病。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
C3. 功能性便秘*
1. 必须满足以下2条或多条:
a .排便费力(至少每4次排便中有1次)。
b .排便为块状或硬便(至少每4次排便中有1次)。
c .有排便不尽感(至少每4次排便中有1次)。
d .有肛门直肠梗阻和(或)阻塞感(至少每4次排便中有1次)。
e .需要用手操作(如手指辅助排便、盆底支撑排便)以促进排便(至少每4次排便中有1次)。 f .排便少于每周3次。
2. 不用缓泻药几乎没有松散大便。
3. 诊断IBS的条件不充分。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
C4. 功能性腹泻*
至少75%的时间内大便为不伴有腹痛的松散(糊状)便或水样便。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
C5. 非特异性功能性肠病*
肠道症状不是由器质性疾病所致,且不符合前面定义的疾病诊断标准。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
D. 功能性腹痛综合征*
必须包括以下所有条件:
1. 持续性或近乎持续性腹痛。
2. 与生理行为(即进食、排便或月经)无关或仅偶然相关。
3. 日常活动能力部分丧失。
4. 疼痛不是伪装的。
5. 不符合可能解释疼痛的其他功能性胃肠病诊断标准。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。
E. 胆囊和Oddi括约肌功能障碍
必须包括局限于上腹和(或)右上腹的疼痛发作及以下所有条件:
1. 发作持续30分钟或更长。
2. 间隔不同时间(不是每天)症状复发。
3. 疼痛程度维持稳定。
4. 疼痛呈中到重度并足以影响患者的日常活动或需到急诊科就诊。
5. 排便后疼痛不缓解。
6. 改变体位后疼痛不缓解。
7. 应用抗酸药后疼痛不缓解。
8. 排除可以解释症状的其他器质性疾病。
支持诊断的标准:
疼痛可以伴有以下1条或多条:
1. 疼痛与恶心和呕吐有关。
2. 疼痛放射至背部和(或)右侧肩胛下区。
3. 夜间被疼醒。
E1.胆囊功能障碍
必须包括以下所有条件:
1. 符合胆囊及Oddi括约肌功能障碍的标准。
2. 胆囊在位。
3. 肝酶、结合胆红素以及淀粉酶和(或)脂肪酶正常。
E2. 功能性胆道Oddi括约肌疾病
必须包括以下两条:
1. 符合胆囊及Oddi括约肌功能障碍的标准。
2. 淀粉酶和(或)脂肪酶正常。
支持诊断的标准:
至少2次疼痛发作时血清转氨酶、碱性磷酸酶、结合胆红素暂时升高。
E3. 胰腺Oddi括约功能障碍
必须包括以下两条:
1. 符合胆囊及Oddi括约肌功能障碍的标准。
2. 淀粉酶和(或)脂肪酶升高。
F. 功能性肛门直肠疾病
F1.功能性大便失禁*
1. 年龄≥4岁的个体反复发生不能控制的排便,伴有以下1种或1种以上情况:
a.神经支配和肌肉结构正常但功能异常,和(或)
b.括约肌结构和(或)神经支配或轻微异常,和(或)
c.排便习惯正常或异常(如大便潴留或腹泻),和(或)
d.心理原因
2. 排除以下所有情况:
a.由于下述病变导致神经支配异常:颅脑病变(如痴呆)、脊髓或骶神经根或混合病变(如多发性硬化症)或者全身性周围或自主神经病变的一部分(如糖尿病神经病变)。
b. 与多系统疾病有关的肛门括约肌异常(如硬皮病)。
c. 结构或神经病变可能是大便失禁的主要或基本病因。
*满足上述标准至少3个月
F2. 功能性肛门直肠痛
F2a. 慢性肛门痛*
必须包括以下所有条件:
1. 慢性或复发性直肠疼痛。
2. 发作持续至少20分钟。
3. 排除导致直肠疼痛的其他原因,如缺血、炎性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎及尾骨痛。
*诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足标准。
F2a1. 肛提肌综合征
符合慢性肛门痛诊断标准且向后牵拉耻骨直肠肌时有压痛。
F2a2. 非特异性肛门直肠痛。
符合慢性肛门痛诊断标准,但向后牵拉耻骨直肠肌时无压痛。
F2b.痉挛性肛门痛*
必须包括以下所有条件:
1. 反复发生的肛门或下段直肠疼痛。
2. 发作持续数秒至数分钟。
3. 在发作间期无肛门直肠疼痛。
*在科研中满足标准的发病时间为3个月,但用于临床诊断和评估时,发病时间可不足3个月。
F3. 功能性排便障碍
1. 患者必须满足功能性便秘的诊断标准。
2. 在反复尝试排便的过程中,至少满足以下2条:
a. 球囊逼出实验或影像学检查存在排出障碍的证据。
b. 测压法、影像学检查或肌电图显示盆底肌肉不协调收缩(如肛门括约肌或耻骨直肠肌),或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%。
c. 测压法或影像学检查发现推进力不足。
F3a. 不协调性排便
在反复尝试排便时,盆底肌肉不协调收缩,或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%,但有足够的推进力。
F3b. 排便推进力不足
在反复尝试排便时,推进力不足,伴或不伴有盆底不协调收缩或基础静息状态下括约肌压力松弛小于20%。
G. 新生儿和婴幼儿功能性疾病
G1.新生儿反胃
满足以下所有条件且为3周至12个月的健康婴儿:
1. 每天反胃2次或2次以上,持续3周或更长时间。
2. 无干呕、呕血、误吸、呼吸暂停、生长迟缓、喂养或吞咽困难,或者姿态异常。 G2.新生儿反刍综合征
必须满足以下所有条件至少3个月:
1. 腹部肌肉、膈肌和舌反复收缩。
2. 胃内容物反流至口腔,吐出或重新咀嚼后再次咽下。
3. 满足以下3条或3条以上。
a. 在3~8个月时发病。
b. 对胃食管反流病的治疗、抗胆碱能药物、手法抑制、饮食方案改变以及管饲法或胃造口术喂养均无效。
c. 不伴有恶心或痛苦的表现。
d. 新生儿在睡眠中以及与环境中其他人接触时不发生反刍。
G3.周期性呕吐综合征
必须满足以下2条:
1. 发生2个或多个周期的剧烈恶心和不间断呕吐或干呕(持续数小时至数天)。
2. 恢复到正常健康状态,持续数周至数月。
G4. 新生儿肠绞痛
出生至4个月的新生儿必须包括以下所有条件:
1. 阵发性易激惹、烦躁或哭闹,开始或停止没有明显诱因。
2. 每天发作持续3小时或更长时间,每周至少有3天发作且至少发作1周。
3. 无生长迟缓。
G5. 功能性腹泻
必须包括以下所有条件:
1. 每天无痛性反复排便3次或3次以上,为大量不成形便。
2. 症状持续超过4周。
3. 在6个月至36个月时出现症状。
4. 排便发生在清醒状态。
5. 如果热量摄入充足,不会出现生长迟缓。
G6. 新生儿排便困难
年龄
1. 在成功排出软便前处于紧张和哭闹状态至少持续10分钟。
2. 无其他健康问题。
G7.功能性便秘
年龄≤4岁的新生儿至少满足以下2条,持续时间达1个月:
1. 每周排便2次或少于2次。
2. 排便动作训练后每周至少出现1次大便失禁。
3. 有大便潴留病史。
4. 有排便疼痛和费力史。
5. 直肠内存在大量粪便团块。
6. 大块粪便曾堵塞厕所。
伴发的症状可能包括易激惹、食欲下降和(或)早饱。随着大量粪便排出,伴随症状立即消失。
H.儿童和青少年功能性疾病
H1.呕吐和吞气症
H1a. 青少年反刍综合征*
必须包括以下所有条件:
1. 反复无痛性反胃并重新咀嚼或吐出食物。
a. 进食后不久发生。
b. 睡眠期间不发生。
c. 经胃食管反流常规治疗无效。
2. 无干呕。
3. 无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病证据可以解释患者的症状。
*至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
H1b.周期性呕吐综合征
必须包括以下所有条件:
1. 发生2个或多个周期的剧烈恶心和不间断呕吐或干呕(持续数小时至数天)。
2. 恢复到健康状态持续数周或数月。
H1c.吞气症*
必须至少包括以下2条
1. 吞咽空气。
2. 由胃肠道内的气体导致腹胀。
3. 反复打嗝和(或)排气增加。
*至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
H2. 腹痛相关的功能性胃肠病
H2a.功能性消化不良*
必须包括以下所有条件:
1. 持续或反复发作的疼痛或不适感集中于上腹(脐上)。
2. 排便后不能缓解,或与大便频率或大便性状改变无关(即不是IBS)。
3. 无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
*至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
H2b.肠易激综合征*
必须包括以下所有条件:
1. 腹部不适(难以用疼痛来形容的不适感)或至少1/4时间疼痛与以下2条或多条相关: a. 排便后可改善
b. 发病与排便频率改变相关。
c. 发病与大便性状(外观)改变相关
2. 无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
*至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
H2c.腹型偏头痛*
必须包括以下所有条件:
1. 持续1小时或更长时间的突发急性脐周剧烈疼痛。
2. 发作间期正常,持续数周至数月。
3. 疼痛可影响正常活动。
4. 疼痛可伴随以下2种或多种症状。
a. 厌食。
b. 恶心。
c. 呕吐。
d. 头痛。
e. 畏光。
f. 面色苍白。
5. 无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据能够解释患者的症状。
*在过去的12月内有2次或多次发作满足上述标准。
H2d.儿童功能性腹痛*
必须包括以下所有条件:
1. 间断或连续发作的腹痛。
2. 不满足其他功能性胃肠病的诊断标准。
3. 无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
*至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
H2d1.儿童功能性腹痛综合征*
至少在1/4时间内存在儿童功能性腹痛的症状且满足以下1条或多条:
1. 日常功能部分丧失。
2. 伴随躯体症状如头痛、肢体痛或入睡困难。
*至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
H3. 便秘和大便失禁
H3a.功能性便秘*
年龄≥4岁不符合IBS诊断标准的儿童必须满足以下2条或多条:
1. 每周在厕所排便≤2次。
2. 每周至少出现1次大便失禁。
3. 有保持体位或过度克制排便病史。
4. 有排便疼痛或困难的病史。
5. 直肠内存在大粪块。
6. 大块粪便曾堵塞厕所。
*至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。
H3b.非潴留性大便失禁*
年龄≥4岁的儿童必须包括以下所有症状:
1. 每月至少有1次在不适当的公共场所排便。
2. 无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状。
3. 没有便潴留的证据。
*至少诊断前2个月满足上述标准。