公共卫生健康体检表A4双面
健康体检表
姓名：
地址:
村
组编号□□□-□□□□□
体检日期年
月
日
责任医生
内容
检查项目
无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛症便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
状
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体温℃
脉率60-100次/分钟
呼吸频率16-20次/分钟
血压
左侧/mmHg
右侧/mmHg
身
高cm 体重kg 体质指数一腰
围
cm
（BMI）Kg/m
2
般老年人健康状态
状自我评估*
满意
2基本满意
3说不清楚
4不太满意
5不满意
□况
可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）*中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）
□
老年人粗筛阴性
认知功能*粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□
老年人粗筛阴性□情感状态*粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼分钟坚持锻炼时间年饮食习惯荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况
支岁戒烟年龄岁生从不2偶尔3经常4每天□活两
方饮酒情况
未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁□式
岁近一年内是否曾醉酒1是2否□白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
无2有（工种从业时间
年）
粉尘
防护措施1无2有□职业病危害因素放射物质
防护措施1无2有□接触史物理因素
防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他
防护措施1无
2有
□
1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□
脏口腔
1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□器1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□功能
视力右眼（矫正视力：左眼右眼听力听见2听不清或无法听见
□运动功能可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□眼底*正常2异常□皮
肤
正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜正常2黄染3充血4其他□淋巴结未触及2锁骨上3腋窝4其他□否2是□肺正常2异常□音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□心脏次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□无2有□腹
部
无2有□无2有□查
无2有□无2有
□无2有
□体
下肢水肿
无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*未及异常2触痛
3包块
4前列腺异常5其他
□
乳
腺*
未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□/□/□/□
外阴未见异常2异常□阴道未见异常
2异常□妇科*
宫颈未见异常2异常□宫体未见异常2异常□附件未见异常2异常
□
其
他*
血常规*__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109
/L____________________________________
尿常规*_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血_______________________________________________
空腹血糖*
mmol/L或___________________mg/dL辅心电图*
正常
2异常
□
助检
尿微量白蛋白*mg/dL
查
大便潜血*阴性2阳性
□糖化血红蛋白*%
乙型肝炎表面抗原*
阴性2阳性
□
U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*
g/L总胆红素μmol/L
μmol/L
μmol/L血尿素氮mmol/L肾功能*
mmol/L血钠浓度mmol/L
mmol/L甘油三酯mmol/L
血脂*
mmol/Lmmol/L
胸部X 线片*正常2异常□B
超*
正常2异常□宫颈涂片*正常
2异常
□
其
他*
平和质是2基本是□气虚质是2倾向是□阳虚质是2倾向是□中医体质阴虚质是2倾向是□辨识*
痰湿质是2倾向是□湿热质是2倾向是□血瘀质是2倾向是□气郁质是2倾向是□特秉质是2倾向是□未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发脑血管疾病
其他□/□/□/□/□未发现
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
4急性肾炎
5慢性肾炎
现存主要肾脏疾病健康问题
其他
□/□/□/□/□
心脏疾病未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰
心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障其他
□/□/□
神经系统疾病未发现2有
□其他系统疾病未发现2有
□
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
住院史/
/情况家庭
建/撤床日期
原因医疗机构名称病案号
病床史
/
/
药物名称用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
情况名称
接种日期
接种机构
非免疫接种史体检无异常□
有异常健康1评价
234健
□/□/□/□/□/□康纳入慢性病患者健康管理戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼指建议复查减体重（目标）导
建议转诊
建议接种疫苗
□/□/□/□其他