新生儿呼吸机相关性肺炎的预防研究进展
应用呼吸机作机械通气是治疗危重呼吸衰竭患者一项有效的抢救措施，明显地降低了呼衰患者的病死率。呼吸机已普遍用于国内各级医院重症监护室(ICU)。随着呼吸机应用的推广，呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生日益增多，成为影响呼吸机疗效发挥的重要因素。国外报道发生VAP的患者其病死率在20％ 一71％之间，在新生儿重症监护室(NICU)的发病率更高。美国国家医院感染监测系统2002年一2004年的资料显示，新生儿VAP的发生率为1.4～3.5／1 0002 ，成为机械通气失败最重要的原因之一。如何预防新生儿VAP的发生是临床上亟待解决的问题之一。新生儿疾病病种与成人有很大的不同，气道解剖、生理均有一定的特殊性，预防VAP的措施与成人有一定的差异，现就新生儿VAP的预防进展综述如下。
1.新生儿VAP的危险因素新生儿VAP的危险因素众多，发病机制复杂，是外部环境与患者内部环境综合作用的结果。文献报道，低胎龄、低出生体质量、再插管、机械通气时间长、使用中枢抑制剂、频繁气管内吸引等是新生儿VAP发生的危险因素。
2.新生儿VAP的感染途径
2.1 内源性感染机械通气患者由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道纤毛运动减弱或消失，口咽部分泌物和细菌易积聚在局部，成为细菌储存库，在翻身、吸痰、咳嗽时易有分泌物进入下呼吸道，导致VAP的发生。气管插管时导管内壁细菌粘附形成一层膜，随着气体和液体流动，吸痰时的碰撞，生物膜散片可进入下呼吸道导致肺部感染，上机时间愈长，此种感染途径愈易发生。近年来胃一肺感染途径日益受到重视，在放置气管导管与胃管时，减弱了贲门括约肌的收缩功能，增加了胃一食管返流机会，返流物及咽部分泌物经导管周围间隙吸入下呼吸道。新生儿插管大多经口，导管周围不用气囊，更易通过此途径引起VAP。
2.2 外源性感染最常见的是通过医务人员的接触传播，有报道医务人员接触重症感染患者后双手带菌可达103—105cfMcm，若不彻底洗手，极有可能在患者之间传播细菌。病室地面、空气消毒不严格，隔离措施不当，导致病室内致病菌增多，浓度增高，通过吸入传播，发生肺部感染机会也增多。呼吸机管道是细菌定植的一个重要部位，使用被污染的呼吸机管道极易导致VAP发生。
国内有报道在NICU机械通气48h后，管道细菌污染率达85％。
3.新生儿VAP的预防策略
3.1 严格的消毒隔离制度加强NICU的管理，严格控制室内人员流动，工作人员人室要更衣、换鞋，病房坚持每日开窗通风换气3次，加强空气消毒及监测。每日用空气消毒机进行空气消毒，每月空气培养至少一次，控制细菌数低于200cfm。洗手是预防院内感染最有效的方法，有资料证明，仅洗手一项措施便可使医院感染发生率下降50％。
3.2 维持正确体位在NICU通常将患儿放在辐射或恒温抢救台上或放置在早产儿暖箱中进行机械通气治疗。辐射式抢救台提供足够空间便于医务人员操作，极低体重出生儿放在暖箱中有利于维持体温。
采取头部及上半身抬高3O°～45°的仰卧位，有利于胃内容物、消化道病原菌向下排出，不致逆流入口腔而被吸入下呼吸道，可降低VAP发生率。国外有报道，平卧位或水平侧卧位可增加误吸的危险。
3.3 加强口腔护理近年来，国外对VAP的临床研究发现患者口咽部细菌定值和吸人下气道是导致VAP的主要内源性原因。国内有报道示下呼吸道细菌培养有67％菌株与口腔培养菌株相同。因此做好口腔护理对预防VAP尤为重要。
3.3.1 口腔护理液的选择成人口腔护理液的选择很多，除了传统的生理盐水和过氧化氢外，还有添加各种药物的口腔护理液，如以0.5％甲硝唑溶液用于治疗口腔感染，含有中药的护理液如2％黄芪水、10％板蓝根液、10％金银花液等，对保持口腔清洁、预防口腔感染也都有一定的作用。国外对机械通气患者，最常用洗必泰溶液作为口腔护理液，研究表明对预防成人VAP的发生有显着作用 ，国内常用的是口泰漱口液，其主要成分为洗必泰，甲硝唑，甘油等，洗必泰具有相当强的广谱杀菌、抑菌作用，对G一杆菌和G 球菌均有效；甲硝唑在无氧环境中硝基被还原成一种细胞毒作用于细菌DNA，促使细胞死亡；甘油有稳定口泰液粘附在口腔粘膜、保护口腔粘膜完整，保证口腔粘膜防御功能正常发挥。
然而上述口腔护理液是用于成年人的口腔护理液，目前尚无足够的证据证明洗必泰溶液在2个月以下婴儿应用的安全性，2个月以下婴儿能否应用洗必泰溶液尚不明确”。新生儿常用的口腔护理液为生理盐水和5％碳酸氢钠溶液。口腔护理液的选择与新生儿VAP发生率的关系目前尚未见有文献报道。
3.3.2口腔护理方法常用的有擦洗法和冲洗法两种。操作时患者上半身抬高30°～40°，先用吸痰器吸净口腔及咽部积聚的分泌物，然后用棉棒蘸口腔清洗液在齿龈、颊粘膜、舌面反复轻擦，至出现正常粘膜颜色为止。冲洗法准备25—50ml无菌生理盐水，装入注射器中，患者侧卧，自上方口角注入口腔，另一操作者在下方口角同时抽吸直至冲洗液澄清为止。注意冲洗时速度要慢，针对齿龈、颊部、舌面、咽部、硬腭进行冲洗。有报道示擦洗法加冲洗法同时进行效果更好。新生儿口腔粘膜纤弱，擦洗时易损伤；气管导管大多元气囊充气，冲洗时污染液体易进入气道造成肺内感染。新生儿经口插管多见，给口腔护理增加了操作困难。有关新生儿机械通气时口腔护理最正确的操作方法未见系统详细的报道。最近国内有报道用1：5000呋喃西林溶液和1.5％双氧水反复冲洗口咽部对预防成人VAP有显着效果。
3.4 加强气道护理及时有效的吸痰是保持呼吸道通畅、进行有效机械通气、减少VAP发生的有效措施。过去认为机械通气患儿应每隔2小时吸痰一次，现在认为频繁开放气道、进行不洁操作，易引起气道粘膜损伤而致感染，主张不必每2小时定时吸痰，重点应放在按需、有效上。也有人提出应定时吸痰 。近年国外提出密闭式吸痰，吸痰时无需断开呼吸机，患者血氧饱和度下降、心率失常等并发症发生较少，并可避免周围环境对气道的污染。使用密闭式吸痰时患儿耐受更好，操作简单，需时短，气道内细菌定植、再插管率、机械通气时间均不见增加，建议对机械通气超过1周的早产儿应采用密闭式吸痰 。有关气管内吸引的频率，国内有研究表明，气管内吸引是新生儿VAP的高危因素，反复吸痰增加污染和感染机会。国外一项针对极低体重出生儿的研究表明，低频率(每8小时1次)气管内吸引并不增加新生儿机械通气时间、住院时间和病死率。认为减少不必要的呼吸道操作次数，不仅是安全的，而且对预防VAP的发生也有帮助。
3.5 加强呼吸机管道的管理呼吸机管道内的气体需经过加热湿化后方可进人体内，输送干冷气体进入患者气道可致纤毛柱状上皮细胞损伤，痰液粘稠，纤毛转运功能减弱，不能及时将分泌物排出，增加感染机会。
用于新生儿机械通气的呼吸机管道内均配有加热湿化器，所产生的气态水分子，其分子大小为0.0001 Um，不可能携带比它大的病毒颗粒(0.015～0.2 Um)和细菌(0.2—2.0 um)。中华医学会重症医学分会在《机械通气临床应用指南》(2006)中指出，不论何种湿化都要求使进入气道内气体温度达到37％，相对湿度100％。新生儿呼吸机管道内气体的温度要求维持在35℃一37℃，相对湿度70％～100％，根据患儿病情酌情调节。
更换呼吸机管道过程中势必将管道断开，为病原体侵入打开方便之门，并容易将管道内冷凝液流入患者气道造成感染。国内学者认为呼吸机管道可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管道中冷凝水应及时清除。每次均应换上新的消毒过的管道，已用过的污染管道，很难彻底消毒达到无菌状态，反复使用易发生VAP。
3.6 集束化管理是指将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者住院期间得到全面的最好的治疗。与单独采取某一项措施比较，集束化管理可使效果最大化。引起VAP的因素是多方面的，在成人预防VAP的非药物性集束化管理通常包括：加强手卫生，口腔护理，半卧位，控制胃液返流，保持呼吸机管道清洁，声门下分泌物吸引，及时更换加热湿化器。目前在预防新生儿VAP的集束化管理研究很少，最近有文献报道将成人预防VAP的集束化管理措施用于儿童，同样可降低VAP的发生率 ，尚待进一步加强相关内容的研究。