烧伤患者_成人_的营养支持指南_韩春茂
・６・中华普通外科学文献（电子版）２００８年２月第２卷第１期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００８，Ｖｏｌ２，Ｎｏ．１
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烧伤患者（成人）的营养支持指南
韩春茂
烧伤是一种创伤，也是研究创伤应激和营养代谢的典型模型，随着烧伤面积和深度的增加，机体的代谢反应和能量消耗也会增加，而创面的修复往往需要更多的营养供给。因此，营养（代谢）支持已经成为烧伤患者临床治疗的重要组成部分，这点已达成共识。
一、证据来源
烧伤是外科和创伤的范畴，国外一级数据主要来源于Ｍｅｄｌｉｎｅ数据库中有关烧伤和营养支持的临床随机对照研究。相关的指南有：①Ｓｐｅｃｉｆｉｃｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｄｉｓｅａｓｅ－ａｄｕｌｔｓ．ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＰａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｄＥｎ－ｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ－ＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．２００２Ｊａｎ－Ｆｅｂ．３６ｐａｇｅｓ．ＮＧＣ：００２８５９；②Ｐｒａｃｔｉｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｏｆｔｈｅｔｒａｕｍａｐａｔｉｅｎｔ．ＥａｓｔｅｒｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｕｒｇｅｒｙｏｆＴｒａｕｍａ－ＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＡｓｓｏｃｉａ－ｔｉｏｎ．２００１．１１２ｐａｇｅｓ．ＮＧＣ：００２１８７；③ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｍｅｄｉｃａｌｐｏｓｉｔｉｏｎｓｔａｔｅｍｅｎｔ：ｐａｒ－ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．ＡｍｅｒｉｃａｎＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＩｎｓｔｉｔｕｔｅ－ＭｅｄｉｃａｌＳｐｅｃｉａｌｔｙＳｏｃｉｅｔｙ．２００１Ｍａｙ１８．４ｐａｇｅｓ．ＮＧＣ：００２２８２；④Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｏｆｓｐｅｃｉａｌｉｚｅｄｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｕｐｐｏｒｔ．ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｆｏｒＰａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｄＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒｉｔｉｏｎ－ＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．２００２Ｊａｎ－Ｆｅｂ．４ｐａｇｅｓ．ＮＧＣ：００２８５３。而二级数据中并未查到有关烧伤营养支持的指南方案。国内的证据则主要来源于大量的文献和较权威的专著。
二、烧伤营养支持适应证、方案和监测
创伤病人营养支持实用处理指南（ｐｒａｃｔｉｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｐｐｏｒｔｏｆｔｈｅｔｒａｕｍａｐａ－ｔｉｅｎｔ）指出：烧伤面积超过２０％￣３０％的病人，可以用任何现有的公式来估计患者的基本能量需求（Ⅱ），但查阅不到该指南推荐的原始论文。同时指出，Ｃｕｒｒｅｒｉ公式（２５ｋｃａｌ／ｋｇ＋４０ｋｃａｌ／ＴＢＳＡ）用于估计烧伤病人的能量需求会高出２５％￣５０％，而Ｈａｒｒｉｓ－Ｂｅｎｅｄｉｃｔ公式又会低估２５％￣５０％［１］。在国内，第三军医大学提供的公式［烧伤成人能量摄入ｋｃａｌ／ｄ＝（１０００×ＢＳＡ）＋（２５×ＴＢＳＡ）］，较接近静态能量消耗值（ｒｅｓｔｉｎｇｅｎｅｒｇｙｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ，ＲＥＥ），有一定临床指导价值［２］。一些专家普遍认为重度烧伤［按１９７０年上海全国烧伤会议分类，烧伤总面积在３１％￣５０％或ＩＩＩ度烧伤面积在１１％￣２０％；或总面积不足３１％，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者；有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等）；中、重度吸入性损伤］的患者应该给予规范的营养评估，以决定是否进行营养支持。对于重度以上的烧伤患者应该给予营养支持［３］。另外，指南（ｓｐｅｃｉｆｉｃｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｄｉｓｅａｓｅ－ａｄｕｌｔｓ）认为ＩＩ度或ＩＩＩ度烧伤病人可能有营养风险（ｎｕｔｒｉｔｉｏｎｒｉｓｋ），应该给予营养筛查以确定是否需要正规的营养评估和营养治疗计划（Ⅱ），但同样查阅不到该指南推荐的原始论文。由于烧伤创面不断变化，因此应每周１￣２次采用间接测热法测定病人的热能需量来决定热能需量［４］。专家意见一致认为接受营养支持的烧伤病人，应定期测体重和每日出入量。每日或定期酌情测定血葡萄糖、甘油三酯、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、电解质、血尿渗透压、血红蛋白、白细胞、血小板以及尿素氮、肌酐、转氨酶的水平。应用氮平衡、热能计算公式和（或）间接测热法，参照上述指标进行热卡和蛋白质供应量的监测。
三、主要营养素
烧伤创面修复需要蛋白质，所以需要高蛋白的营养液。至于特殊营养素，由于谷氨酰胺在严重烧伤患者血浆中含量明显下降，应用肠内或肠外途径均可能有益［５，６］。在监测、控制好血糖水平的条件下伤后１￣２周起应用重组人生长激素是安全的，可以促进创面愈合，并且并不增加患者的死亡率和并发症［７，８］。烧伤早期短肽制剂的应用更有利于肠内营养的实施［９］，添加合生元的肠内营养有利于重度烧伤内毒素血症的改善［１０］。
四、营养支持的时机和途径
需要营养支持的病人应优先选择肠内营养。创伤病人营养支持实用处理指南指出对于中重度烧伤的病人，应尽可能早地开始肠内营养，入院后尽可能早用管饲。但是，最近Ｗａｓｉａｋ等［１１］通过对临床肠内营养情况作者单位：３１３０００杭州，浙江大学医学院附属第二医院
中华普通外科学文献（电子版）２００８年２月第２卷第１期ＣｈｉｎＡｒｃｈＧｅｎＳｕｒｇ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００８，Ｖｏｌ２，Ｎｏ．１・７・进行系统分析，发现迄今为止还未有足够数据证明早期开始肠内营养相对于延迟开始的优越性。该指南还指出早期胃管切实可行，伤后１２小时内行胃内管饲的成功率较高，临床结局与十二指肠管饲养一样。但当严重烧伤的早期出现血流动力学不稳定情况时，不能给予营养支持，否则会加重机体代谢紊乱，但可以给予少量肠内营养物质，目的是保护肠黏膜屏障；存在肠内营养的禁忌症或４￣５天内不能满足能量需求的时候，应改用肠外营养。手术过程中肠内营养（十二指肠）是安全有效的［１２］。国内专家普遍认为，肠外营养若采用深静脉置管途径，那么同一部位的置管时间不得超过７天，但经外周静脉中心静脉置管（ＰＩＣＣ）除外，若是无感染创面置管途径，则不得超过３天。
五、推荐意见
烧伤病人应该进行营养风险筛查，必要时给予营养支持，尤其是烧伤面积＞２０％￣３０％或重度烧伤病人。接受营养支持的烧伤病人，应定期营养评估，在有条件下可根据间接测热法每周１￣２次测定病人的热能需量来决定热能需量。
严重烧伤创面愈合前，可给予蛋白质２ｇ／（ｋｇ・（ｋｇ・ｄ），静脉输注葡萄糖速度不超过５ｍｇ／ｍｉｎ），补充脂肪不超过总热卡３０％为宜。肠内或肠外途径补充谷氨酰胺对严重烧伤病人都可能有益。而在重度以上烧伤病人在监测、控制好血糖水平的条件下伤后１￣２周起应用重组人生长激素也可能是安全、有效的。早期短肽制剂的应用和（或）添加合生元的肠内营养措施有利于重度烧伤内毒素血症的改善。
需要营养支持的烧伤病人应优先考虑肠内营养；烧伤早期血流动力学不平稳时不宜肠内营养；仍没有证据区分早期肠内营养还是延迟肠内营养的效果，但专家认为早期给予肠内营养利益更多；术中给予肠内营养（十二指肠）安全有效；采用同一部位的深静脉置管时间不得超过７天（ＰＩＣＣ除外）；无感染创面置管则不得超过３天。
参
１
２
３
４
５
６
７
８
９
１０
１１考文献ＳａｆｆｌｅＪＲ，ＭｅｄｉｎａＥ，ＲａｙｍｏｎｄＪ，ｅｔａｌ．Ｕｓｅｏｆｉｎｄｉｒｅｃｔｃａｌｏｒｉｍｅｔｒｙｉｎｔｈｅｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｂｕｒｎｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．ＪＴｒａｕｍａ，１９８５，２５（１）：３２－３９．廖镇江，史济湘．烧伤治疗学．杭州：浙江科学技术出版社，１９９５，４６５．郭振荣，盛志勇．烧伤学临床新视野———烧伤休克、感染、营养、修复与整复．北京：清华大学出版社，２００５．ＣｕｎｎｉｎｇｈａｍＪＪ，ＨｅｇａｒｔｙＭＴ，ＭｅａｒａＰＡ，ｅｔａｌ．Ｍｅａｓｕｒｅｄａｎｄｐｒｅｄｉｃｔｅｄｃａｌｏｒｉｅｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｏｆａｄｕｌｔｓｄｕｒｉｎｇｒｅｃｏｖｅｒｙｆｒｏｍｓｅｖｅｒｅｂｕｒｎｔｒａｕｍａ．ＡｍＪＣｌｉｎＮｕｔｒ，１９８９，４９（３）：４０４－４０８．ＺｈｏｕＹＰ，ＪｉａｎｇＺＭ，ＳｕｎＹＨ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｌｅｎｔｅｒａｌｇｌｕｔａｍｉｎｅｏｎｐｌａｓｍａｌｅｖｅｌｓ，ｇｕｔｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｉｎｓｅｖｅｒｅｂｕｒｎｓ：ａｒａｎｄｏｍ－ｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ－ｂｌｉｎｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌ．ＪＰＥＮＪＰａｒｅｎｔｅｒＥｎｔｅｒａｌＮｕｔｒ，２００３，２７（４）：２４１－２４５．ＰｅｎｇＸ，ＹａｎＨ，ＹｏｕＺ，ｅｔａｌ．Ｇｌｕｔａｍｉｎｅｇｒａｎｕｌｅ－ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｅｄｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｍａｉｎｔａｉｎｓｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｅｖｅｒｅｌｙｂｕｒｎｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂｕｒｎｓ，２００６，３２（５）：５８９－５９３．陈国贤，韩春茂．重组人生长激素影响重度烧伤患者预后的前瞻性多中心研究．中华烧伤杂志，２００５，２１（５）：３４７－３４９．周勇，伍晓汀，卫茂玲，等．生长激素治疗烧伤的随机对照试验的系统评价．中国循证医学杂志，２００４，４（２）：９２－９７．ＭｅｒｅｄｉｔｈＪＷ，ＤｉｔｅｓｈｅｉｍＪＡ，ＺａｌｏｇａＡＧ．Ｖｉｓｃｅｒａｌｐｒｏｔｅｉｎｌｅｖｅｌｓｉｎｔｒａｕｍａｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｇｒｅａｔｅｒｗｉｔｈｐｅｐｔｉｄｅｄｉｅｔｔｈａｎｗｉｔｈｉｎｔａｃｔｐｒｏｔｅｉｎｄｉｅｔ．ＪＴｒａｕｍａ，１９９０，３０（７）：８２５－８２９．韩春茂，余建新，付素珍．含合生元的早期肠内营养对严重烧伤病人血浆内毒素的影响．营养学报，２００５，２７（１）：６６－６９．ＷａｓｉａｋＪ，ＣｌｅｌａｎｄＨ，ＪｅｆｆｅｒｙＲ．Ｅａｒｌｙｖｅｒｓｕｓｄｅｌａｙｅｄｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｓｕｐｐｏｒｔｆｏｒｂｕｒｎｉｎｊｕｒｉｅｓ．ＣｏｃｈｒａｎｅＤａｔａｂａｓｅＳｙｓｔＲｅｖ，２００６，３：ＣＤ００５４８９．
（收稿日期：０７－１０－１５）１２ＪｅｎｋｉｎｓＭＥ，ＧｏｔｔｓｃｈｌｉｃｈＭＭ，ＷａｒｄｅｎＧＤ．Ｅｎｔｅｒａｌｆｅｅｄｉｎｇｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｉｎｔｈｅｒｍａｌｉｎｊｕｒｉｅｓ．ＪＢｕｒｎＣａｒｅＲｅｈａｂｉｌ，１９９４，１５（２）：１９９－２０５．
（本文编辑：姚亚楠）
韩春茂．烧伤患者（成人）的营养支持指南［Ｊ／ＣＤ］．中华普通外科学文献：电子版，２００８，２（１）：６－７．