PAD患病的主要危险因素及临床表现

　　危险因素 　　增加PAD患病风险的主要危险因素有：年龄、吸烟、糖尿病、肥胖(体质指数>30 kg／m2)、高血压、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、PAD／冠心病／脑卒中家族史。 　　年龄 　　年龄是PAD的首要危险因素，随着年龄的增长其发病率升高。关于PAD的调查结果显示65～69岁的男性PAD患病率为10.6％，而75～79岁的人群PAD患病率高达233％。我国的流调结果与此相似。 　　吸烟 　　吸烟是导致PAD重要的危险因素。80％的PAD患者吸烟，吸烟致PAD的危险比冠状动脉疾病高2～3倍。吸烟增加PAD的危险为2～6倍，增加间歇性跛行的危险为3～10倍。吸烟者患病危险与吸烟量呈正相关，戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。 　　糖尿病 　　研究显示12％～20％的PAD患者有糖尿病，糖尿病可增加PAD的患病风险2～4倍。发生PAD的危险与糖尿病的严重程度、病程呈正相关。糖尿病增加间歇性跛行的危险在男性和女性中分别为3.5和8.6倍。糖尿病患者发生严重肢体缺血的危险高于非糖尿病患者。伴糖尿病的PAD患者截肢的可能性较非糖尿病患者高7～15倍。 　　血脂代谢紊乱 　　血脂异常，包括血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低和高血清三酯甘油血症等，均与PAD发病相关。比如总胆固醇每升高2.6 mmol／L，PAD的患病风险增加5％～10％。 　　高血压 　　高血压也与PAD相关，但不如其与脑血管疾病和冠状动脉疾病相关性强。在著名的Framingham心脏研究中，高血压增加间歇性跛行的危险在男性和女性中分别为2.5倍和4.0倍，且其危险性与高血压严重程度呈正比。 　　高同型半胱氨酸血症 　　流行病学调查提示，高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的独立危险因素。与非高同型半胱氨酸血症相比，高同型半胱氨酸血症患者发生PAD的危险是其4.8倍。同型半胱氨酸水平每增加5.0 mmol／L，发生PAD的危险增加44％。 　　临床表现 　　导致PAD的动脉硬化病变常见于血管树的几个特定部位，多部位病变较为常见。30％的患者病变位于腹主动脉，80％～90％为股动脉和胭动脉病变，40％～50％为胫动脉和腓动脉。 　　PAD的症状 　　大部分下肢PAD患者没有明显的肢体缺血症状，这部分人群定义为无症状人群。虽没有典型症状，但是存在下肢运动功能受损的表现(如站立平衡能力减弱；由坐姿起立的时问延长；步行速度减缓，步行距离缩短)。 　　1 间歇性跛行下肢PAD患者中仅10％30％有间歇性跛行症状。 　　下肢疼痛的特点： 　　(1)行走时一侧或双侧下肢疼痛，疼痛部位固定，以腓肠肌／小腿肌群疼痛最常见，每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当； 　　(2)休息后疼痛缓解，表现为典型的“行走疼痛一休息缓解”的规律； 　　(3)病变越重，每次疼痛出现前行走的距离越短。 　　疼痛的部位和导致疼痛的步行距离提示病变的程度和范围。 　　(1)小腿不适：提示股浅动脉狭窄或阻塞； 　　(2)大腿和小腿疼痛：提示髂一股动脉狭窄或阻塞； 　　(3)髋部和臀部疼痛：提示主一髂动脉狭窄或阻塞； 　　(4)男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失，提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞； 　　(5)臀部和大腿跛行，持续行走累及小腿：提示肾动脉水平以下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变； 　　(6)臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛：同时有流人道和流出道病变。 　　2 严重肢体缺血表现为肢体静息痛、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症，如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。 　　静息痛的特点： 　　(1)休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆； 　　(2)疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失重力性血流灌注作用有关； 　　(3)病程早期常于入睡后数小时因严重烧灼痛而醒，肢体下垂后疼痛减轻；晚期患者休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解。 　　3 急性肢体缺血急性肢体缺血的表现为急性肢体疼痛(也可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱)、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉，症状突然加剧或恶化，可伴有其他周围动脉栓塞的表现。 　　PAD的体征 　　1 肢体动脉搏动减弱／消失 　　(1)健康人也会存在1～2处上述动脉搏动缺失，然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失，特别是两侧肢体的搏动有差别时，提示有动脉闭塞； 　　(2)部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血，上述局部动脉搏动可接近正常；(3)特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能。 　　2 病变血管近端杂音 　　(1)收缩期杂音提示动脉狭窄，伴有震颤提示严重动脉狭窄； 　　(2)腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见；(3)连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低，侧支血流不足。 　　3 患肢体位改变试验将患肢上抬与水平成60度角，在60 s内出现苍白提示动脉闭塞；再将肢体下垂，如肢体转红的时间>1 s，表浅静脉充盈的时间>15 s，亦提示有动脉闭塞，时间越长，缺血越重。 　　4 严重慢性缺血体征下肢皮肤和趾甲颜色改变、皮温降低、皮肤干燥变薄、毛发脱落和趾甲变厚等；晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡；既往溃疡造成皮肤瘢痕；因运动减少造成的肌肉萎缩；毛细血管灌注减弱。