从糖皮质激素对血糖的影响探讨临床药师药学监护服务内容
从糖皮质激素对血糖的影响探讨临床药师药学监护服务内容
(解放军总医院药品保障中心,北京,100853)王波,朱曼,郭代红,刘皈阳
摘要 目的:探讨临床药师对使用糖皮质激素患者个体化药学监护服务内容。方法:总结4例不同基础疾病且使用糖皮质激素的住院患者病例,分析患者血糖变化特点,总结糖皮质激素对血糖的影响。结果:糖皮质激素可以明显升高血糖,糖尿病患者糖皮质激素减量过程中容易造成患者低血糖。结论:使用糖皮质激素的患者血糖变化特点各异,主要与糖皮质激素剂才能对患者量、使用时间、原患疾病等有关。临床药师通过了解相关疾病的临床知识并结合糖皮质激素的药代动力学特点,进行准确恰当的药学监护服务。
关键词 临床药师;药学监护;糖皮质激素
中图分类号:R977.1;R969.3 文献标识码:A 文章编号:1672 – 8157(2009)05 – 0316 – 03
Investigation of Pharmaceutical Care for the Cases with Blood Glucose Alteration Induced by Glucocorticoids
WANG Bo, ZHU Man, GUO Dai-hong, LIU Gui-yang(Department of Pharmaceutical Care, PLA General Hospital, Beijing, 100853)ABSTRACT Objective: To explore the individualized pharmaceutical care of patients with blood glucose alteration induced
by glucocorticoids. Methods: The effect of glucocorticoids on blood glucose was summarized by analyzing the alteration characteristics of blood glucose in 4 patients with different general diseases who were administrated with glucocorticoids. Results: Glucocorticoids can elevate the concentration of blood glucose significantly, and diabetic would suffer hypoglycaemia when the dosage of glucocorticoids was decreased. Conclusion: The blood glucose in patients administrated with glucocorticoids varied individually which related to the dosage of glucocorticoid, the time of administration, accompanying disease, etc. The accurate and appropriate individualized pharmaceutical care should be provided by clinical pharmacist who understands the characteristics and pharmacokinetics of glucocorticoids.
KEY WORDS Clinical pharmacist; Pharmaceutical care; Glucocorticoids
卫生部和国家中医药管理局在2002年发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确指出:“医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式,开展
[1]
以合理用药为核心的临床药学服务”。本文结合在
皮质醇、生长激素、甲状腺激素、性腺激素等均低于正常水平。为控制皮质醇功能低下,患者口服强的松5 mg,每早1次。入院后监测血糖情况为白天血糖较高,夜间频发低血糖。为了解患者血糖变化情况,为患者安装了动态血糖监测(CGMS )。1.2 药学监护点与分析
根据患者CGMS 结果分析其血糖变化:患者于7:00口服强的松5 mg,白天血糖从11:00开始升高并持续在较高的水平,21:00后血糖开始下降,至凌晨3:00 ~ 7:00为最低。分析血糖变化的规律与口服强的松有关:药物作用的高峰与血糖高峰完全吻合。考虑强的松在该患者体内达高峰为6 ~ 8 h,而夜间低血糖与药物浓度下降相关,也与升糖激素(胰高血糖素、
工作中遇到的实际病例,观察糖皮质激素对不同患者血糖变化的影响,总结分析临床药师针对不同患者进行个体化药学服务的内容。
1 病例一1.1 病例概况
患者为老年男性,81岁,因糖尿病14年及垂体卒中2年入院。合并有高血压病、垂体前叶功能低下、血脂紊乱、冠心病不稳定型心绞痛等。2年前发生垂体卒中,造成继发性垂体前叶功能低下,所以患者的
[作者简介] 王波,男,药理学硕士,主管药师,主要从事临床药学工作。 E-mail:[email protected]
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生长激素、糖皮质激素等)分泌相对不足有关。入院后调整治疗为中午餐前给予门冬胰岛素30注射液8 ~ 12 u,睡前加餐。采取新的治疗措施后,患者血糖控制良好(空腹5 ~ 7 mmol · L-1,餐后7 ~ 11 mmol · L -1)。
患者使用强的松是用于皮质醇功能低下的激素替代治疗,其对血糖的影响主要体现在能促进蛋白质分解转变为糖,减少葡萄糖的利用,因而使血糖及肝糖原都增加[2]。强的松的生理半衰期约为60 min,老年人使用可能由于胃肠功能和肝肾功能的影响,其起效时间和半衰期适当延长。另外,糖尿病患者血糖水平受多种因素影响,例如饮食、运动、情绪、应激、伴随疾病、气候、药物等。该病例中的患者虽然白天的血糖处于较高的水平,但根据动态血糖监测结果分析,由于强的松作用时间以及患者本身疾病的关系,夜间很可能出现低血糖,睡前加餐能够有效地预防夜间低血糖的发生。临床药师只有很好的了解了强的松的药理作用、半衰期以及垂体前叶功能低下病人的血糖变化特点才能更好的为患者服务。
2 病例二2.1 病例概况
患者女性,60岁,因烦渴乏力1月余伴消瘦入院。入院诊断有:糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病、干燥综合征、胆汁淤积性肝硬化。患者入院前于4月10日因原发胆汁性肝硬化合并干燥综合征开始口服激素治疗,住院期间口服甲泼尼龙片12 mg 每日1次治疗。大约4月20日开始逐渐出现极度疲劳、口渴多饮多尿,体重下降(一个月内下降5 kg),5月25日就诊于我院门诊,查血糖30 mmol · L-1,糖化血红蛋白14.2%。血气分析为酸中毒,尿常规示尿酮体阳性,以糖尿病酮症酸中毒收入院。经补液、胰岛素治疗纠正酮症酸中毒后改用四针胰岛素(三餐前皮下注射生物合成人胰岛素注射液,睡前皮下注射甘精胰岛素)控制血糖,根据血糖监测结果逐渐调整胰岛素剂量,出院前胰岛素剂量为生物合成人胰岛素早餐前12 u、中餐前18 u、晚餐前22 u,甘精胰岛素晚睡前4 u。监测血糖变化示空腹血糖波动于4 ~ 6 mmol · L-1,餐后2 h血糖波动于6 ~ 11 mmol · L-1。患者出院后多次出现夜间低血糖,测0:00血糖最低2.7 mmol · L-1,遂停用甘精胰岛素,并将晚餐前短效胰岛素减量为20 u。监测空腹血糖5 ~ 6 mmol · L-1。6月24日甲泼尼龙减量为10 mg,逐渐减少胰岛素剂量,但患者仍多次出现夜间低血糖,随访过程中嘱患者晚睡前加餐,也可将
10 mg甲泼尼龙片顿服的方法改为每天早上7.5 mg,晚上2.5 mg两次服用。加餐后患者未再出现夜间低血糖。
2.2 药学监护点与分析
由于糖皮质激素对血糖的影响,口服糖皮质激素的患者胰岛素用量不同于一般糖尿病患者。该患者表现为白天胰岛素用量大,晚睡前长效胰岛素用量少甚至可以停用。结合甲泼尼龙药代动力学特点,该患者餐前胰岛素用量晚餐前最大,中餐前次之,早餐前最少。在糖皮质激素减量的过程中,升糖激素减少,血糖水平较前明显下降,因此,在减少糖皮质激素剂量的过程中应该严密监测血糖,及时调整胰岛素剂量,避免发生低血糖。
3 病例三3.1 病例概况
患者男性,92岁,因腹泻伴发热1 d 急诊入院。既往有2型糖尿病、高血压病、慢性肾功能不全、皮肤干性湿疹、慢性心功能不全等。患者全身皮肤干燥,见多处大片色素沉着,皮肤脱屑,期间有少许红斑。8月16日无明显诱因出现右侧胸腹部皮肤大面积渗液,瘙痒明显,无明显疼痛,无头痛、头晕,无咳嗽、流涕,无喘憋、胸闷,无心悸、气短等血容量不足及重症过敏的表现。考虑患者干性湿疹急性加重。 为控制患者干性湿疹症状,采用大剂量激素冲击疗法,首先使用氢化可的松100 mg静滴,每天2次。症状控制较好后,改为强的松口服,剂量由10 mg,每天3次开始,随着干性湿疹症状的好转逐渐将强的松减量。在此期间患者使用胰岛素控制血糖,具体用法为门冬胰岛素注射液早餐前16 ~ 20 u,午餐前12 ~ 16 u,门冬胰岛素30注射液晚餐前12 ~ 20 u。在激素逐渐减量的过程中,胰岛素未及时减量,9月17日患者上午血糖2.6 mmol · L-1,
出现低血糖反应,及时给予50%葡萄糖注射液口服30 mL,并嘱患者进餐,晚餐后血糖达20.7 mmol · L-1,低血糖之后反应性的高血糖诱发了心衰。心衰后,胰岛素用量改为8 ~ 10 u,并根据患者进食量的多少,采用饭后皮下注射的方法给药。3.2 药学监护点与分析
糖尿病患者在使用糖皮质激素并逐步调整剂量时,一定要密切关注病人血糖变化情况,并及时调整降糖药物。尤其是在减少激素用量的情况下,原剂量的降糖药物很可能导致低血糖的发生。对于高龄、基础疾病多、一般状况较差的患者,降糖治疗医嘱最好为临时医嘱。
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4 病例四4.1 病例概况
患者女性,45岁,主因多汗、心慌、乏力、双眼憋胀不适住院。入院诊断为内分泌突眼、毒性弥漫性甲状腺肿。患者因口服一段时间强的松效果不佳,为改善突眼症状行大剂量激素冲击治疗,分别于4,5,6月共行3周期激素治疗,每一周期3 d,甲基强的松龙用量为800 mg,溶于500 mL生理盐水中静脉滴注。3周期激素冲击结束后,患者眼部不适症状明显缓解,突眼度明显下降,表明激素冲击治疗有效,但三次激素冲击过程中血糖的升高呈进行性升高趋势。第一次激素冲击第三天血糖出现明显升高,早餐后血糖7.0 mmol · L-1,午餐前血糖7.4 mmol · L-1,午餐后血糖12.1 mmol · L-1。结束激素冲击治疗第一天空腹血糖7.5 mmol · L-1,早餐后血糖9.5 mmol · L-1,晚餐后血糖8.1 mmol · L-1。第二周期激素冲击过程中,第二天即开始出现血糖的升高,最高达14.1 mmol · L-1。第三次激素冲击血糖最高达17.1 mmol · L-1。表明患者在三次激素冲击治疗过程中,糖耐量逐渐下降。此外,还观察到该患者在使用大剂量激素过程中出现血压、甘油三酯的轻度升高。4.2 药学监护点与分析
对于既往无糖尿病的患者在使用大剂量激素冲击治疗过程中,也会引起血糖的升高,且多次激素冲击治疗会使患者糖耐量逐渐减低,血糖升高的时间提前,升高的幅度加大。因此,对于此类患者应该在每次激素冲击治疗前行糖耐量试验。该患者内分泌突眼治愈后,还应该注意科学饮食、规律运动,防止糖尿病的发生。
高患者血糖水平。患者的胰岛素用量除了和进餐、运动、降糖药物有关外,还与糖皮质激素的起效及作用高峰相关。通过本文中病例1、2可见,口服糖皮质激素强的松或甲泼尼龙对血糖的影响始于口服药物3 h左右,6 ~ 8 h左右达高峰,作用能够维持约12 h。提示我们:患者口服糖皮质激素时,可以根据各种激素的药代动力学特点通过监测血糖调整胰岛素剂量。5.3 对于非糖尿病患者,多次使用大剂量激素治疗会对患者糖耐量造成严重影响。且随着激素使用时间的延长,糖耐量受损更严重。这些患者是糖尿病的高危人群,应对这些患者适当进行糖尿病教育,告知患者应定期监测血糖,采用科学的生活方式,如控制碳水化合物摄入量、科学进餐、规律运动、保持合理体重等。
5.4 激素减量的过程是糖尿病患者最容易发生低血糖的时候。从本文病例2、3均可见患者多次出现低血患者糖糖,甚至诱发了心衰。提示医生和临床药师:皮质激素减量时要严密监测血糖变化,甚至可以将胰岛素调整为临时医嘱,根据每次血糖监测结果决定胰岛素用量。
糖皮质激素对不同患者血糖的影响程度不同,受激素用量、使用方法、患者年龄、糖尿病病程、原患疾病等多种因素的影响。临床医生和药师应该综合各种因素,通过严密监测血糖制订个体化的药物治疗方案。建议临床药师将糖皮质激素对血糖的影响作为参与临床实践的切入点,将糖皮质激素的药代动力学特点和糖尿病患者胰岛素治疗结合起来,更好的为患者服务。
参考文献
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社,2007:1336.
[3] 廖二元,莫朝晖. 内分泌学[M]. 第二版. 北京:人民卫生出版
社,2007:932.
2009-08-15)(收稿日期:2009-07-03 修回日期:
5 讨论
5.1 糖皮质激素是作用较强的升糖激素之一,因其具有抗炎、调节免疫、抗休克等药理作用,在临床得到了广泛应用。长期大量应用糖皮质激素会引起库欣综合征、诱发或加重感染、消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、肾上腺皮质功能萎缩等不良反应。5.2 对于糖尿病的患者,使用糖皮质激素能够明显升专家点评
[3]
窦京涛主任医师:糖皮质激素临床应用广泛、疗效显著,并影响三大营养物质及水电解质代谢,对糖代谢的影响首当其冲。本文列举的四个病例各有特点,临床药师结合病例总结糖皮质激素对糖尿病患者血糖的影响比较恰当,具有一定代表意义,提示医务人员应该及时监测这些患者的血糖变化,制订个体化的给药方案。在糖皮质激素减量的过程中,原胰岛素剂量很可能造成低血糖,此时也应该监测血糖变化,及时调整胰岛素剂量。对于无糖尿病史应用糖皮质激素患者应监测血糖变化,及时进行生活方式和药物干预治疗。通过这些病例的总结,结合糖皮质激素药代动力学
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特点,让我们清楚的了解了糖皮质激素影响血糖的变化特点,临床医生和药师对于应用糖皮质激素的糖尿病患者要制订个体化的降糖药物种类、剂量和增减幅度、时间,兼顾糖皮质激素和降糖药物的相互作用,在其此间临床药师倚其专业知识发挥着重要的作用。
专家介绍
窦京涛,男,医学博士,主任医师,教授,硕士研究生导师,解放军总医院内分泌科副主任兼解放军309医院内分泌科主任。1986年毕业于第四军医大学,1993、1999年毕业于解放军军医进修学院内分泌代谢专业,分获硕士和博士学位,2002 – 2004年在NIH 做博士后研究。现任中华医学会内分泌学会委员,中华医学会糖尿病学会青年委员,北京内分泌专业委员会副主任委员,解放军内分泌学会委员,中华糖尿病杂志等杂志编委。获国家自然科学基金和北京市自然基金等多项课题,国内外杂志发表文章80余篇。
病例监测
长春瑞滨与顺铂联合化疗致严重肠梗阻1例
(广西省玉林市红十字会医院化疗科,玉林,537000)杨君华
关键词 长春瑞滨;顺铂;化疗;肠梗阻
中图分类号:R979.1 文献标识码:B 文章编号:1672 – 8157(2009)05 – 0319 – 02
1 临床资料
患者女,52岁,因反复咳嗽4月余,加重10 d 到我院就诊,门诊胸部CT 示右肺中叶占位,肿块大小3 cm ×3 cm×3 cm,为进一步诊治而收住进胸科。入院查体:生命体征正常,全身各处浅表淋巴结未扪及肿大,气管居中,右肺叩诊呈实音,听诊呼吸音减弱,未闻及干湿啰音,左肺正常,心脏正常,肝脾未触及,腹部未见肠型,全腹无压痛及局部包块,肠鸣音正常。患者大便正常,过去无习惯性便秘。初步诊断为:右肺中叶肺癌。于2008年10月17日行右肺中上叶切除术,术后病理为腺癌Ⅱ级,非小细胞肺癌。术后恢复良好,生命体征正常,切口甲级愈合,于2008年10月29日经医生会诊后转入化疗科。转入后复查血常规、肝肾功能、生化均正常,患者偶有咳嗽,痰培养未见细菌,拟用长春瑞滨和顺铂化疗,长春瑞滨注射液(每瓶10 mg,江苏豪森药业股份有限公司,批号071104)剂第1,6 天用;注射用顺铂(冻干型,每量30 mg · m-2,
支10 mg,齐鲁制药有限公司,批号7120192DB )剂量第1 ~ 5 天用,盐酸格拉司琼(每支3 mg,20 mg · m-2,
西南合成制药有限公司,批号080708060)剂量3 mg,化疗前后各一次。化疗前把治疗方案、化疗毒副反应详细告知患者及家属,表示理解,签字同意化疗。化疗第2天,患者食欲减退,恶心,呕吐,每日1 ~ 2次,解大便1次,粪质坚硬,遵医嘱予果导片口服,每次2
片,每日3次,开塞露2支塞肛。化疗第3天至第8天病人未解大便,诉有轻度腹胀无腹痛,无呕吐,遵医嘱予开塞露2 ~ 3支塞肛,病人解出少量粪水,无粪块排出,经医生同意,给病人予腹部热敷及按摩,同时口服乳果糖,每次1包,每日3次,连服2 d后无明显缓解。第10天,患者诉腹胀加重,并出现腹痛,频繁呕吐胃内容物,肛门停止排便排气,查体发现腹部膨隆,全腹压痛,肠鸣音听不清。立即行腹部X 光检查,发现并有大量液气平面,立即予禁食、腹部肠管明显扩张,
补液、行胃肠持续减压及温盐水灌肠等治疗,连续2 d后,腹胀腹痛症状未见好转,请普外科会诊,考虑为麻痹性肠梗阻,拟转科行手术治疗。患者坚持不作手术治疗,故继续行内科保守治疗,持续胃肠减压及经胃管间断注入植物油,同时行经肛门、直肠下段指套掏便后,予电子肠镜检查,发现大量粪块阻塞降结肠及乙状结肠,于是在肠镜直视下,于粪块梗阻结肠段及近端部位冲洗生理盐水,每部位50 ~ 200 mL,以软化大便,直接刺激结肠蠕动,利于粪便排出。第4天开始排出粪便,腹胀、腹痛有所缓解,停止胃肠减压,每天口服胃肠动力药及缓泻剂,继续清洁洗肠每日1次,3 d 后症状完全消失,肠鸣音恢复正常,患者每天排便1 ~ 2次,成形,量不等。
2 讨论
长春瑞滨与顺铂联合组成NP 方案,目前主要用
(下转第326页)
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