灌南县职工基本医疗保险政策问答

灌南县职工基本医疗保险政策问答

一、参保职工在门诊治疗时的医疗费用如何结算？

参保职工在门诊治疗时的医疗费用按以下程序支付：1、从个人账户中支付：2、个人账户用完后，由本人自负。

二、参保职工住院时的医疗费用如何支付？

参保职工住院时必须由定点医院主治医生填写《住院审批表》，经医保经办机构同意后方可住院（急诊必须在入院后三日内补办手续）。

1、参保职工住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付标准根据县内医疗机构的类别分别定为：一级、二级标400元。转至县外的医院，起付标准为600元，参保职工况同一种疾病在同一医院出入院间隔15天以内的，起付标准按一次计算；参保职工多次住院者，从第二次起付标准每次递减50%，最低起付线200元。

2、起付标准以上至最高支付限额50000元下的符合规定的医疗费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分，个人按金额分段负担比例为：10000元以内（含10000元），个人自负18%；10000元以上至20000元部分（含20000元），个人自负14%；20000元以上至50000元部分（含50000元），个人自负10%。到法定年龄退休按上述比例降2个百分点。

3、参保职工住院符合基本医疗保险的费用50000元为最高支付

限额，最高支付限额以上部分的医疗费用按医疗救助基金管理办法的规定执行。

4、参保职工住院医疗费用自负部分由本人从个人帐户支付或用现金支付，统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与医院结算。

三、我县对参保职工医疗救助有何规定？大病医疗救助基金如何结算？

凡参加基本医疗保险的单位均应参加医疗救助。医疗救助不接受个人参保。医疗救助基金由参保职工和用单位共同缴纳。参保单位按参保职工人数，每人每月缴纳3元；参保职工个人每月缴纳3元；和医疗保险基金同时缴纳。职工基本医疗保险最高支付限额50000元以上至200000元以下的医疗费用，救助基金支付85%，个人支付15%。

四、我县规定的特殊病种医疗费用如何结算？

我县规定特殊病种有：甲类传染病（鼠疫、霍乱）；狂燥型精神病；实施计划生育手术。这三类特殊病种的专科门诊（含急诊、留观）或在专科住院符合基本医疗保险报销范围的费用，由医疗保险统筹基金全额结付。

五、我县规定享受补助的门诊慢性疾病有哪些？

我县规定享受补助的门诊治疗的慢性疾病有：高血压病、糖尿病、肺源性心脏病、活动性肺结核、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、冠心病、慢性心功能不全、慢性肾功能衰竭（非透析患者）、慢性肾小球炎、前列腺增生、类风温性关节炎、系统性硬化病、强直性脊柱炎、帕金森氏病、重症肌无力、癫痫、脑血管意外后

遗症（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞）、阻塞性肺气肿（含矽肺）、支气管哮喘、肝硬化、甲状腺功能亢进症（出现浸润性突眼）。 患有规定范围内慢性病的参保职工需持一年内二级以上医疗诊断书（诊断书应有经治医生、科主任及医务科签署意见）及病历、检查资料等相关的医疗文书，经医疗保险经办机构审批后，方可享受慢性病补助。个人在年内自费500元后，统筹基金支付80%，统筹基金支付最高限额3000元。经批准的患慢性病的参保职工，必须凭本人的IC 卡到指定地点就医购药，方可按规定报销。

六、我县规定的门诊特殊检查项目有哪些？

我县规定的门诊特殊检查项目有：在门诊进行核磁共振（MRT ）应用X 射线计算机体层摄影装置(CT)心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)电子内镜、彩色多普勒仪的检查。

职工进行门诊特殊检查时先由定点医院主诊专科医生填写《灌南县职工医疗保险特殊检查、特殊治疗审批表》，在定点医院办理审批即可进行医疗检查（特殊检查、特殊治疗个人自付30%）。

参保职工在门诊进行白内障手术，属于基本医疗保险报销范围的费用，统筹基金支付70%，个人自付30%。

七、我县规定在门诊治疗时大病医疗费用如何报销？

我县规定：急慢性肾功能衰退和各类急性中毒等进行血液透析、恶性肿瘤（白血病）进行放化疗、器官移植后服抗排斥药，肾病综合症、系统性红斑狼疮在门诊治疗的基本医疗保险报销范围的费用，先

由职工现金支付，然后到医疗保险经办机构核报，统筹基金报销85%，个人自费15%，恶性肿瘤住院放化疗经医疗保险经办机构审批后方可进行，未经审批者所有费用自负。年度内在门诊治疗以上疾病的医疗费用和住院费用及住院治疗累计最高支付限额以上部分，由医疗救助基金解决。

八、转外就诊的条件是什么？如何办理转外就诊手续？

转外就诊条件：经本县医疗保险定点医疗机构会诊仍未确诊的疑难病症；确因医疗需要，而本县又缺乏医疗设备或专业技术人员，需转外检查、治疗者。

转外就诊程序：经县内定点医疗机构会诊后，由副主任以上医师或科主任签名出具病历摘要并附会诊结果，填写《灌南县职工医疗保险转外就诊审批表》，经患者或家属签名，送医院医务科审批盖章，患者单位签署意见，报县医疗保险经办机构审批，方可转外就诊。转外就诊费用结算：带齐报销凭据资料直接按照职工基本医疗保险住院有关规定到医保处结算。