跟骨骨折围手术期的处理

骨与关节损伤杂志年月第卷第

期

・243・

・论著・

跟骨骨折围手术期的处理!

李山珠"

俞光荣"

梅

炯"

朱

辉"

蔡宣松"

郭荻萍"

摘要

运用重建钢板、可塑形钢板、“Y ”型钢板和“T ”型钢板对69例77

侧跟骨骨折进行治疗。骨折分型采用s anders 分型法，77侧骨折中73侧获随访，随访时间2个月~4年3个月，平均14. 2个月。结果按M ar y land 足部评分系统评价术后功能。本组73侧骨折中，优29侧，良40侧，可4侧，优良率94. 5%。结论对跟骨骨折围手术期的正确处理直接影响手术疗效。关键词

跟骨；骨折；内固定；围手术期

目的介绍跟骨骨折围手术期的临床经验。方法

P eri-o p erative m ana g e m ent of c alcaneal fractures L i s hanzhu ，yu g uan g ron g ，m ei jion g ，et al . d e P art m ent o f O rt ho P aed ics ，T on gj i ~os P ital o f T on gj i unio ersit y s han g hai ，200065

O b j ective T o i ntroduce p eri-o p erative ex p erience f or treat m ent o f calcaneal fracture. m et hods R econstruction p late ，sha--sha p ed p late and Y -sha p ed p late w ere used i n 77calcaneal fractures o f 69p atients. T hose fractures w ere class ified p ab le titan ic p late ，T accord i n g to s anders #class ification. s event y -t hree o f 77fractures w ere f o llow ed-u p from 2~51m ont hs （avera g e ，14. 2m ont hs ）. r e-Abstract sults

R esults w ere evaluated us i n g t he M ar y land F oo t s core ，and exce llent results occurred i n 29，f air i n 4，t he rate o f ex-g ood i n 40，

A pp ro p riate m ana g e m ent o f p eri-o p eration is d irectl y re lated w it h o p era-ce llent and g ood cli n ical results w as 94. 5p ercent . c onclusion

tive eff ect o f calcaneal fractures. K e y words C alcaneus ；F racture ；I nternal fi xation ；P eri-o p eration

跟骨骨折的非手术疗效一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能。本文基于69例77侧跟骨骨折的手术治疗经验，对有关其围手术期的处理进行讨论。

!

临床资料

! " ! 一般资料69例中男59例，女10例。年龄19~73岁，平均38. 1岁。其中单侧跟骨骨折57例，双侧12例，计。81侧（4侧未行内固定者未列入研究）81侧骨折按s anders

［1］分型：I 型2侧，I 型18侧，]型30侧，V 型31侧。! " #治疗方法所有患者术前均行双侧跟骨的侧位、轴位和患侧的B roden 位X 线摄片，以及行水平面和额状面CT 扫描。一般在伤后3~7d 手术。如果局部存在较严重的水肿和张力性水泡，手术延迟到伤后10~14d 。对无移位的I 型骨折采用单纯石膏固定，对所有单侧骨折距下关节面不平整者均行开放复位内固定术；在双侧骨折中，若双侧均在V 型以下或仅一侧为V 型者，行双侧内固定，若双侧均为V 型，则移位较轻侧行内固定，较重侧行距下关节融合术，本组共对77侧跟骨骨折施行了开放复位内固定治疗，内固定方法包括

重建钢板41侧，可塑形钛钢板33侧，“Y ”型钢板2侧，

“T ”型钢板1侧。

! " $手术方法手术应用跟骨外侧“L ”形切口。显露距下关节后复位后关节面、距下关节、B h ler 角、G issane 角以及跟骨的长度、宽度和高度。对少数严重骨质疏松或骨折粉碎和塌陷严重者，可作自体髂骨植骨或用磷酸钙人工骨植入。跟骨外形恢复后行钢板固定。关闭创口时，在创口两端可酌情置入1~2条橡皮片引流，创口加压包扎。缝合皮下时要做到严密的缝合和避免缝扎腓肠皮神经。术后常规应用抗生素7~10d ，不做外固定，患肢抬高放置3d ，24h 开始肢趾被动活动；48h 开始趾和踝的主动活动，并逐渐加强，48~72h 拔除引流物，完全负重需术后2~3个月。#结果

77侧骨折中73侧获随访，随访时间2个月~4年3个月，平均14. 2个月。手术并发症：术后切口渗血一般较多，1例于术后12d 折线时发生切口裂开，经换药约1个月创口愈合。6例术后出现腓肠皮神经损伤症状者，未作特别处理。本组无一例出现感染或皮缘坏死。按M ar y land 足部评分系

! 基金项目：铁道部科研基金资助（编号：J97Z024）

同济大学附属同济医院骨科上海市" 200065

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［］

统（M ar y land F oo t s core ）评价术后功能1：优29侧，良4 侧，可4侧，优良率94. 5%（图1，。2）

14d ，也可延至3周左右，不应等到肿胀消退之后，

因为对于跟骨骨折而言，足部肿胀一般会持续较长图1跟骨骨折术前X 线片

图2内固定术后X 线片显示骨折对位良好

讨论

" #术前检查及处理术前了解跟骨骨折的移位情况和下关节面的塌陷程度对于手术设计意义重大。单纯X 线正侧位片尚不能对跟骨骨折的全貌作出评价。一般认为，跟骨B roden 位X 线片可较好反映后关节面的骨折情况。在本组资料中，根据术中观察再回顾患者的术前B roden 位X 线片，虽然在精确度方面B roden 位X 线片不及CT 准确，但作为判断患者是否应施行手术治疗的一项指标，还是有重要的参考价值的。鉴于我国国情，CT 作为跟骨骨折的一项常规检查方法尚难普及，故根据跟骨B roden 位X 线片决定手术方案是值得推广的。

C arr 认为，跟骨骨折的手术治疗一旦出现严重并发症，往往会带来严重的后果，有的甚至比非手术治疗还不理想，故应仔细评估伤足的软组织情况

和全身情况以及手术医生的手术技巧和经验

［2］。手术前足跟部的皮肤护理直接影响手术及其预后。大多数学者认为，跟骨骨折的手术时间宜在伤后1 !

的时间。跟骨骨折常并有多发性创伤，首先要处理全身严重的合并伤，如创伤性休克和危及生命的重要脏器损伤等。其次，可以再处理其他严重或大的骨折，然后选定在伤后15d 内处理跟骨骨折。对简单、手术创伤不大的四肢骨折可与跟骨骨折同时手术。若全身情况允许，行急诊手术也是可行的。特别是对于严重的跟骨骨折，更应尽早手术，因为严重移位的跟骨骨折常在伤后3d 左右在跟骨周围发生张力性水泡，影响手术的开展。故对于跟骨骨折若不能在3d 内手术，患足应用弹力绷带加压包扎，预防张力性水泡的发生。若患者已发生张力性水泡，

可将水泡抽除后保留表皮包扎，待两周后再行手术，此时皮肤一般已恢复正常。本组资料中有2例患者在术前发生张力性水泡，按此方法处理后手术，术后切口愈合未受影响。

切口的选择对于伤口愈合也很重要，本组采用的切口是在外踝后上3c m ，距腓骨后缘1c m ，垂直向下达足外侧皮肤与足底特殊皮肤交界处，此切口不影响皮肤血运。

! " $术后处理要点由于跟骨周围软组织覆盖少，手术并发症也是影响跟骨骨折开放复位内固定手术开展的重要原因之一。跟骨骨折手术后切口一旦裂开，单纯换药或植皮一般不能成功，常需游离组织

移植。L eun g 等［3］报告，跟骨骨折手术后发生切口

裂开可在4周以后，发生部位常在切口转角处。对

切口裂开的处理，先可试行换药或理疗，若不成功，则应尽早进行组织移植，避免切口裂开时间过长而发生骨髓炎。若切口发生感染，应立即清创，感染表浅者，可不拆除内固定，待创面清洁后再行组织移植，抗生素应用足6周。若已发生骨髓炎，则必

须拆除内固定及坏死骨组织。B ezes 等

［4］的报告感染率为2. 1%，Zw i pp 等［5］

报告中疗效差者占6. 5%，

表皮坏死率8. 3%，血肿2. 5%，切口不愈合1. 3%，感染1. 9%。术后引流及有效的抗生素保护对预防感染的发生意义重大。引流的时间宜稍长一些，放置的部位应远离切口转角处，切口一般在术后一周内可能有少量的渗出，只要每日更换敷料，一般可在7d 左右干燥。本组无出现感染或皮缘坏死，1例切口裂开亦经换药后愈合。切口裂开的发生和愈合也与钢板的材料有关，内固定材料的组织相容性好，发生切口裂开的可能则相对较小，即使发生，也可

!

!

骨与关节损伤杂志年月第卷第期

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3

S. O p erative treat m ent o f d is p laced L eun g KS ，Y uen K ，Chan W

，i ntra -articular fractures o f t he calcaneu m. J B one Jo i nt S ur g （B r ）

通过换药愈合不必轻易取出内固定。术后早期功能锻炼与预后有关。

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1993，290：76! 86C li n O rt ho p ，

（收稿：2002—08—15）

・短篇报道・

老虎咬伤5例治疗体会

骆建敏!

秦强德!

自1998! 2002年共发生了5例被老虎严重咬伤。报告

如下。!

临床资料一般资料

男4例，女1例。年龄20! 33岁，平均! " !

25. 8岁。受伤部位：左膝1例，伤口深达股骨内外髁、股直肌内外侧头部份断裂，外髁有一小块骨皮质游离，未达膝关节；左前臂1例，伤口深达桡骨，伸屈肌肌腹部份断裂，有3c m>4c m 皮肤缺损；右上臂1例，伤口深达肱骨，肱二头肌及三头肌部份断裂，桡神经挫伤；右小腿2例，伤口深达胫骨后方，有腓肠肌及腓骨长短肌部分断裂。

! " #治疗左膝部被咬伤的患者，行局麻下清创一期缝合关闭伤口，术后出现患侧大腿肿痛难忍、高热、伤口处流脓，给予折线减压、引流、伤口反复冲洗，脓腔仍不能闭合并形成一瘘道。于伤后一个月行外侧脓腔近端切一小口置管持续灌洗7d 未愈，伤后2月先行先瘘道造影后，内侧瘘管全部切除，伤口缝合；外侧瘘道，行肉芽坏死组织部分切除、部份搔刮，缝合伤口，持续冲洗10d ，拔管后伤口愈合，不再复发，遗留左膝屈曲功能部分受限，随访半年无发。余4例，均在臂丛及硬膜外麻醉下彻底清创止血后，包扎制动，换药5! 7d 行二期缝合伤口，吻合肌肉，皮肤缺损处行游离皮片植皮，平均住院23d 出院，并发感染。#

讨

论

#" ! 动物咬伤是一种常见伤，猛兽咬伤较少见。表现为广泛的组织水肿、皮下出血、血肿甚至大出血，严重的咬伤特别是大动物咬伤，可以有较广泛的撕裂肌肉，软组织破坏较重。伤口一般污染严重，因动物口腔内不仅菌量高而且菌种

多，且伤口深、组织破坏多，有利于细菌繁殖，尤其是厌氧菌，所以动物咬伤后，往往伤口感染发展快而严重。#" #动物咬伤后的处理原则除非小而浅的伤口可用碘酊、酒精进行消毒并包扎外，其余咬伤的伤口均应行彻底清创，将坏死组织和异物清除干净，然后用大量生理盐水、双氧水冲洗。清创后的伤口除手面部外，原则上不作一期缝合。清创前即开始用预防厌氧菌感染方面的抗生素，常规预防注射抗破伤风血清。本组一例膝部咬伤者清创不彻底，又行一期缝合，导致严重感染，形成经久不愈的瘘道，治愈后遗留残

［1］疾。吴珍红等报道的20例被犬大面积咬伤者伤口处理分

析中，有3例清创后一期缝合导致严重感染。

#" $应用生理盐水及抗生素溶液24h 持续灌洗引流伤口是

治疗各种急慢性感染及深部感染的有效方法，但必须先把大

［2］部分坏死及炎症肉芽组织清除，才能达到疗效。蔡有根等

报道的长骨干骨折并慢性骨髓炎的治疗中指出灌洗时间以10! 14d 为佳，而且强调彻底清创的重要性。吴春成等3经过

实验研究将两根管改为带侧孔的一根管冲洗，克服引流管脱落脓腔引流不畅致管道阻塞的缺点，保证了冲洗的效果和成功率。化脓性感染的治疗原则是早期彻底清创，置管冲洗引流。

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（收稿：2002—01—14）

! 广西临桂县人民医院外科541100

［］

跟骨骨折围手术期的处理

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

李山珠， 俞光荣， 梅炯， 朱辉， 蔡宣松， 郭获萍同济大学附属同济医院骨科,上海市,200065骨与关节损伤杂志

THE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY2003,18(4)73次

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